目录
为贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，落实政策，加强医疗保障基金使用监督管理，维护参保人员医疗保障合法权益，强化医疗保障服务人员保障意识、制度意识和法制意识，激发自我约束、自我管理的主动性，规范医保服务行为，保障基金安全，促进基金有效使用，提高社会保障政策法律法规知识普及率，以实际行动开展党史学习教育，决定举办“庆祝建党100周年固原市医疗保障政策法律法规知识竞赛”活动，现制定如下方案：
一、主办、承办
主 办：固原市医疗保障局
协 办：固原市社会保险事业管理中心，人保财险固原分公司。
二、时间
2021年6月中旬（具体时间另行通知）
三、地点
固原市总工会
四、竞赛内容
（一）党史知识；
（二）中华人民共和国社会保险法；
（三）中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法；
（四）医疗机构医疗保障定点管理暂行办法、零售药店医疗保障定点管理暂行办法；
（五）宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法；
（六）宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定；
（七）宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法；
（八）医疗保障行政执法“三项制度”、“双随机、一公开”制度；
（九）宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）；
（十）医疗保障基金使用监督管理条例；
（十一）中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见及自治区党委、人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见；
（十二）国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见；
（十三）国家、区、市医疗保障管理和经办政策；
（十四）“三项目录”管理规定。
竞赛模拟题及法律法规政策选编由市医保局统一印制下发。
五、代表队选定
参加决赛的代表队以市县（区）为单位选定，市本级共选派3个代表队，每个县（区）各选派1个代表队，共8个代表队参加决赛，每队参赛队员3人。各县（区）代表队员由各县（区）在初赛的基础上确定，市本级代表队由牵头单位组织在初赛的基础上选拔队员组成代表队参加决赛。市人民医院牵头，会同三爱医院、福利医院、中山医院组成联队；市中医院牵头，会同康济医院、乾祯医院、德晟医院组成联队；市妇幼保健院牵头，会同市精神康复医院、康泰医院、爱尔眼科医院、恒正医院组成联队。原州区人民医院牵头，会同同德医院、京泰医院、西关医院组成联队，参加原州区医保局的组队。
六、奖项及奖金设置
本次竞赛决赛设团体一等奖1个，团体二等奖2个，团体三等奖5个。评选最佳选手3名。
七、竞赛题型及主要规则
本次知识竞赛设个人必答题、小组必答题、抢答题、风险题、加赛题、观众互动题六种题型。为扩大竞赛活动效果，各代表队同时组织医护人员作为群众代表参加初赛和决赛竞赛活动并回答观众互动题，决赛阶段各队群众代表不少于20人。
每个决赛队基础分为200分。答题要在规定时间内完成，答题内容不完整、答错题或不能回答的，将不得分或扣分。
（一）个人必答题
由各参赛队员按座次顺序，每人依次回答，每题分值为10分，答题时间为20秒，答对加10分，在规定时间内答题内容不完整、答错题或不能回答的不得分，答题过程中其他队员不得提示或暗示，否则视为违规，违规不得分，该题作废。
（二）小组必答题
每题分值为20分，答题时间为40秒，答对加20分，可由参赛队任意一名队员回答，其他队员可以在规定的时间内予以补充。在规定时间内答题内容不完整、答错题或不能回答的不得分。
（三）抢答题
每题分值为10分，答题时间为20秒，答对加10分，各参赛队在主持人宣布“开始”后方可抢答，可由队中任意一名队员做答或做补充，在规定时间内答题内容不完整、答错题、不能回答或提前抢答均视为违规，违规则扣10分。
（四）风险题
本次比赛风险题按抽提号决定所答题目，设20分、30分、50分三个分数段，答题时间为60秒。各参赛队自愿选择不同分值的题目，可由任意一名队员回答，其他队员可以在规定的时间内予以补充，答对加相应的分数。在规定时间内答错题或不能回答倒扣相应的分数，有争议的答题最终由评委会给出分数。风险题以场景模拟和案例分析题为主。
（五）加赛题
加赛题是在参赛队发生积分相同情况下使用的题型，以抢答的方式进行，题量视具体情况而定，加赛题每题分值为10分，答题时间为20秒，答对加10分，参赛队在主持人宣布“开始”后方可抢答，可由队中任意一名队员做答，在规定时间内答题内容不完整、答错题、不能回答或提前抢答均视为违规，违规则扣10分。加赛题只用于分数相同参赛队的名次排序。
（六）观众互动题
观众互动题是主持人对现场观众进行的问答题，每个环节结束主持人对现场观众进行提问，第一个举手回答的观众进行答题，答题正确发放纪念品一份。
八、竞赛要求
（一）市县（区）定点医疗机构均要按照参赛要求组队参加，初赛工作于5月底前完成，并向市医保局上报决赛队名单。各县（区）医保局及市区参赛的牵头单位要组织各医药机构普遍开展一次书面答题活动，作为今年基金专项治理的衡量标准之一。
（二）各参赛队不得带任何相关资料上台比赛，应在竞赛开始前15分钟到赛场检录，没有检录将被取消参赛资格，比赛开始后不得更换队员。
（三）各参赛队员及观众要做到讲文明，守纪律，听从指挥，不准喧哗，手机等通讯工具要关闭。
（四）参赛队员要统一服装，回答问题时要使用普通话，声音洪亮，答题完毕要说“回答完毕”，回答不出要说“不能回答”。
（五）当某队在答题时，观众、评委、主持人等一切非参赛队员不得提示参赛队员不得干扰其回答，否则将取消该队此题答题资格。
（六）场上参赛队员必须服从主持人的裁决，如有争议问题由参赛队的领队提交竞赛评委会，竞赛评委会享有最终裁决权。评委会成员从相关部门邀请，评审规则另行制定。
（七）竞赛中发生名次并列情况，将用加赛题通过抢答方式决出名次。加赛时先抢到答题权并答题正确的参赛队胜出。
竞赛期间，答题正误及抢答是否规范由主持人裁定，主持人不能判定时，由主持人请求评委会裁定。竞赛期间发生争议，由评委会裁决。
（八）全程做好保密工作，体现公平公正。各参赛队要按疫情防控要求做好相关工作。
九、保障措施
（一）加强组织领导。市县（区）和市本级医疗机构的参赛牵头单位要成立组织机构，参照此方案制定初赛工作实施方案，负责初赛、决策的组织、联络及沟通协调工作。同时，市医保局提前印制政策法规选编并编印模拟题，整理下发比赛所涉及的试题内容（各题下划线内容为主要考点）供参赛单位学习，抽调专人负责此次竞赛所需各类试题的出题及正确答案的审定工作。
（二）积极备战参赛。协办单位可进一步细化方案，明确具体任务，制定详细的竞赛规则，提前进行现场演练。做好会场所需设备的准备及调试。各参赛单位要以饱满的热情积极组织参与其中，努力加强业务人员相关知识学习,从服务群众、提高水平着眼，通过学习不断提高自身业务能力，努力做医疗保险工作的行家里手。决赛时的答题时间、主要规则有变化的，以变化后的为准。
（三）扩大舆论宣传。为扩大此次竞赛活动效果，在初赛和决赛过程中，要主动邀请市县（区）领导、人大政协委员、行风监督员指导和参与。市县（区）以此次医疗保障政策法律法规知识竞赛为契机，采取各种方式，进一步加大宣传力度，提高参保人员对医疗保障法律法规和相关政策的知晓率，使他们成为医疗保障基金安全运行的共同守护者。在比赛中要加强与各级新闻媒体的联系，邀请新闻媒体对比赛进行全程报道。
（四）做好评审表彰。此次竞赛活动中参赛队员特别是被评为优秀选手、团体一等奖的选手派出单位在职称评聘及晋升、绩效分配、年度单位内部评先选优方面可予优先。
第一章总 则
第一条为健全完善城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度,保障城乡居民基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》,结合我市实际,制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的下列人员:(一)具有本市户籍的城乡居民(含持有本地公安部门出具居住证的人员)。(二)高等院校(含高级技校、职业院校)全日制在校学生。(三)国家、省和本市规定的其他人员。
第三条居民医保遵循以下原则:
应保尽保、保障基本,稳健持续、防范风险,市级统筹、分级管理,以收定支、收支平衡、略有结余,权责一致、公平互助。
第四条医疗保障部门是居民医保的行政主管部门,负责居民医保的政策制定、指导协调和监督管理工作;其所属的基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责经办工作。
各县级政府按职责分工负责辖区内居民医保的组织实施工作;乡镇(街道)政府(办事处)负责居民医保的政策宣传、参保登记、材料审核、信息录入等工作。发展改革部门负责将居民医保纳入国民经济和社会发展规划,并督促落实。
财政部门负责会同有关部门制定居民医保财政补助政策,安排政府补助资金预算并拨付,对居民医保基金收支、管理和运营情况实施监督。
税务部门负责居民医保费的征缴。
审计部门按照职责对居民医保基金的收支、管理和运营情况实施审计和监督。
卫生健康部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策,加强对医疗机构执行居民医保政策情况的监督,负责80岁以上老年人的资格认定及信息申报。
公安部门负责提供居民户籍信息,协助医疗保障部门开展参保人员相关意外伤害的调查认定工作。
教育部门负责协助做好在校学生、托幼机构在册儿童参保的政策宣传及组织工作。
扶贫部门负责建档立卡贫困人口的资格审查和信息申报。
民政部门负责特困供养人员、城乡最低生活保障对象、孤儿及事实无人抚养儿童的资格审查及信息申报。
残联负责重度残疾人的资格审查及信息申报。
新闻媒体负责居民医保政策公益宣传工作。
人力资源社会保障、市场监管部门按照各自职责做好居民医保的相关工作。
第五条县(市、区)、乡镇(街道)医保经办机构开展日常工作所需经费,由各县(市、区)按服务人口每人每年不低于1元的标准纳入财政预算。市医保经办机构所需经费由市财政予以保障。
第二章基金筹集
第六条居民医保基金由以下各项构成:(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费;(二)政府补助资金;(三)社会捐助资金;(四)基金利息收入;(五)其他收入。
第七条居民医保实行年缴费制度,按照个人缴费和政府补助形式,全市统一筹集居民医保基金。(一)个人缴费和政府补助标准根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况适时调整,逐步建立正常调整机制。(二)居民医保政府补助资金由市、县两级财政每年列入预算;中央、省政府补助后的差额部分由市和各县(市、区)分担。(三)建档立卡贫困人员、特困供养人员(含孤儿及事实无人抚养儿童)、城乡最低生活保障对象、重度残疾人、80岁以上老年人以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,参加居民医保的个人缴费部分,所在县级政府应当按照相关规定予以全额资助。各有关部门按照职责与税务部门、财政部门、医保经办机构做好人员信息动态对接。(四)新生儿出生后自动获取居民医保参保资格,新生儿父母应在新生儿出生6个月内办理参保手续,缴纳出生当年个人参保费。新生儿参保后,自出生之日起享受当年的居民医保待遇。(五)居民不得跨统筹地区重复参加基本医疗保险并享受待遇。
第八条鼓励乡镇(街道)政府(办事处)、村(居)委会对本辖区居民参保缴费予以资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费予以资助。
第九条居民医保费由税务部门负责征缴,相关部门和单位按职责协助。(一)居民以家庭为单位参保缴费,由其户籍所在地乡镇(街道)政府(办事处)负责组织。(二)高等院校(含高级技校、职业院校)负责组织在校学生参保缴费。(三)税务部门可委托金融机构、基层代办点等代收居民医保费。(四)鼓励居民通过微信、手机银行、自助业务机等方式个人缴费。
第十条税务部门应及时更新参保人员信息,与医保经办机构建立参保人员信息更新、比对、纠错工作机制,实现常态化信息共享交换。
第十一条居民应当按年度连续参保缴费。每年10月1日至12月31日为下年度居民医保集中参保缴费期。各县(市、区)可结合本地实际集中征缴,辖区居民应于集中缴费期内缴纳个人医疗保险费。超过当年集中缴费期缴费的,需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费,缴费记账成功之日起进入90天过渡期,过渡期内住院费用报销比例减半执行。
中断缴费的,补缴中断期间个人缴费部分(自2015年1月起计算);不予补缴的,适当降低医保待遇。
未缴费期间发生的医药费用,居民医保基金不予支付。
第三章医疗保险待遇
第十二条居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。基本医疗保险待遇包括普通门诊待遇、住院待遇、门诊慢性病待遇。参保人员住院期间暂停门诊待遇和门诊慢性病待遇。
一个年度内,基本医疗保险基金最高支付限额为20万元。
根据医保基金收支情况,报销比例、支付限额等医保待遇可适当调整。
第十三条普通门诊待遇(一)门诊医疗不设起付线,政策范围内医药费每年限额400元,按50%比例报销。一年内未发生门诊费用的,次年报销比例提高到70%。(二)参保人员以县(市、区)为单位按照就近原则,选择一级定点医疗机构,实行签约服务。对医疗机构按人头付费、总额包干。(三)高血压、糖尿病门诊用药纳入基本医保门诊支付范围。
第十四条住院待遇(一)居民住院政策范围内医疗费用的起付标准为:一级医院200元/次、二级医院500元/次、三级医院1000元/次。一个年度内,在二、三级医院第三次住院起,取消起付线。
(二)居民住院发生的政策范围内医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构按项目付费的医保基金支付比例分别为90%、75%、50%。
(三)参保人员在定点中医医疗机构就诊的,将符合条件的中医诊疗技术、中药饮片和食品药品监督管理部门批准的中药制剂纳入居民医保支付范围,同时将住院费用基金支付比例提高5%。
(四)参保人员因无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用,按普通疾病纳入基本医疗保险保障范围。
第十五条门诊慢性病待遇
参保人员因门诊慢性病发生的门诊医药费用由居民医保基金支付。具体办法由市医疗保障部门另行制定。
第十六条居民医保执行省医疗保障部门统一制定的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。超出目录范围的费用,居民医保基金不予支付。
第十七条参保人员在200张床位以下的民营医疗机构住院的,起付标准和报销比例参照二级医院执行;在200张床位以上的民营医疗机构住院的,参照三级医院执行。
第十八条参保人员因病情需转往市外定点医疗机构住院治疗的,应由参保地二级以上定点医疗机构办理转诊转院手续,并报县(市、区)医保经办机构备案。参保人员申请到市外住院就医的,县、乡级医保经办机构按规定办理异地就医联网备案手续。
在市外定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用,经过备案确认的,个人首先自付比例为5%,未备案确认自行市外就医的,个人首先自付比例为10%;再按市内三级医院住院起付标准和报销比例执行。市外就医联网结算的,执行就医地医保目录,参保地报销比例;市外就医未联网结算的,执行参保地医保目录和报销比例。
第十九条异地居住6个月及以上的参保人员,凭居住证、工资发放证明、学生证或书面个人承诺,在参保地县、乡级医保经办机构备案登记,可享受我市同等级别医院住院医保待遇。符合规定的门诊慢病费用可异地联网报销或返回参保县(市、区)报销。
未办理以上手续在异地住院的,按本办法第十八条执行。
第二十条建立居民大病保险制度,具体政策按省统一规定执行。做好居民医保、大病保险和医疗救助制度的衔接,建立信息共享机制,实行居民医保、大病保险、医疗救助同步结算。
第二十一条参保人员患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用,由市、县两级按照有关规定另行处理。
第二十二条下列情形居民医保基金不予支付:(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;(二)应当由第三人负担的医疗费用;(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;(四)在境外就医的医疗费用;(五)其他不符合居民医保基金规定支付范围的医疗费用。
第二十三条居民医保关系转出我市、转为职工医保或参保人员死亡的,居民医保关系自动终止,已缴纳的基本医疗保险费不予退还。
第四章医疗服务管理
第二十四条居民医保实行定点医疗管理。对定点医药机构实施动态协议管理。县(市、区)医保经办机构应与本辖区内定点医药机构签订医药服务协议,明确各自的权利和义务。制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制综合评价,完善定点医药机构退出机制。
第二十五条参保人员就医时,应出示医保电子凭证或社会保障卡。医疗机构工作人员须认真核对人员身份。支持通过多种渠道识别核对身份。
参保人员医疗终结后,只支付应由个人负担的医药费,其余费用由医保经办机构与定点医疗机构按协议及时足额结算。参保人员发生的由基本医疗保险基金支付的医药费用(含门诊、住院),最迟应于次年的6月30日前报结,逾期不予支付。
第二十六条参保居民应自觉遵守医疗保险政策规定,服从定点医疗机构就医管理的有关规定。
第二十七条全市推行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度,引导参保人员到基层就医。
第二十八条建立医疗服务实时智能监控网络系统,实现医疗服务信息事前提示、事中监控预警、事后责任追溯。完善对医疗服务的监控机制,建立信息披露强制制度,依法依规向社会公开定点医疗机构住院医药总费用、次均医药费用、个人负担医药费用等指标信息。第二十九条持续深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,健全医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制。全面落实医保基金总额控制,推行以按病种付费为主,以按项目付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等为辅的复合型付费方式,引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为。
第三十条定点医疗机构应严格执行居民医保各项政策规定,认真履行医疗服务协议,全面落实医保医师管理和医师处方、检查、治疗等信息实时上传制度,定期开展医保政策及经办业务培训。
严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。在使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时,应当告知患者或其亲属。
第三十一条市医疗保障部门应建立医疗服务和基金使用情况第三方评估机制。完善定点医疗机构分级管理考核办法,建立信用档案数据库,全面推行医保执业医师制度。
第三十二条加强医保经办能力建设。将医保经办业务作为社会公共服务的重要事项,实行一体化管理,通过职能下沉、信息共享、网络服务、网格管理等措施,进一步整合并规范县、乡级医保经办机构,建立起与医保政策落实、医疗行为监管、费用控制、基金管理等职责相适应的医保经办服务体系。
第五章基金管理和监督
第三十三条居民医保基金实行市级统筹。统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。
各县(市、区)滚存结余基金实行市级管理,按规定用于弥补本县(市、区)基金缺口。
第三十四条居民医保基金严格实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
因自然灾害、重大疫情等因素造成的大范围急危重症救治发生的医药费用,实行医保基金应急预付。基金出现支付不足时,县级以上人民政府给予补贴。
第三十五条建立居民医保风险储备金。每年初按当年居民医保预算收入的5%提取本年度居民医保风险储备金,全市统筹使用。
对完成征缴计划任务、当年医保基金收不抵支的县(市、区),经市医保、财政部门批准可动用历年滚存结余资金;滚存结余资金不足的,由居民医保风险储备金和县级财政按4:6的比例分担。市级居民医保风险储备金出现缺口时,按照分级负担的原则,由市财政、医保部门结合当年基金执行、财力情况提出意见,报市政府批准后执行。
对未完成征收计划、当年基金出现缺口的县(市、区),经市医保、财政部门同意,由本县(市、区)滚存结余资金解决;滚存结余资金不足的,由本县(市、区)财政解决。
第三十六条医疗保障部门负责对居民医保基金的收支、管理和使用情况进行监督检查。加大对违规支付、骗取和协助骗取居民医保基金等问题的查处力度。
第三十七条医保经办机构负责居民医保基金预决算草案的编制、基金筹集、会计核算和居民医保费用的结算支付等工作。建立健全内控制度,开展基金运行情况分析和风险预测预警,加强基金收支管理,确保规范运行。每年公布基金收入、支出、结余情况,接受医疗保障、财政、审计部门的监督检查。
第三十八条任何组织或者个人可对违规使用、骗取居民医保基金行为进行举报、投诉。经查证属实的,按欺诈骗保行为类别对举报人进行奖励。所需资金由同级财政列支。
第三十九条医保经办机构及医疗机构、药品经营单位等医疗保障服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规章,严肃处理。
第六章附 则
第四十条居民医保个人缴费和财政补助标准及待遇水平需调整时,由市医疗保障部门会同市财政等部门提出具体方案,经市政府同意后执行。
第四十一条本办法自2021年2月3日起实施,有效期至2026年2月2日。
有效期内国家和省如果出台新的居民医保政策从其规定。本市居民医疗保险有关规定与本办法不一致的,按本办法执行。
为认真落实《山东省人民政府办公厅关于印发医疗卫生领域省与市县财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（鲁政办发〔2019〕16号），根据《潍坊市人民政府关于调整完善市以下财政体制的意见》（潍政发〔2019〕13号），现就我市医疗卫生领域市以下财政事权和支出责任划分改革制定如下实施方案。
一、主要内容
（一）公共卫生。主要包括基本公共卫生服务和其他公共卫生服务，划分为市级财政事权、市与县市区（含市属开发区，下同）共同财政事权两类。
1.基本公共卫生服务。包括健康教育等原基本公共卫生服务内容，以及从原重大公共卫生服务和计划生育项目中划入的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急等内容，并根据经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素适时调整。市级根据省基础标准确定我市基本公共卫生服务人均经费基础标准，并根据经济社会发展情况逐步提高。基本公共卫生服务为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任。市级分担比例原则上随财政体制情况确定。
2.其他公共卫生服务。包括全市性或跨区域的重大传染病防控、突发公共卫生事件应急处置，以及全市统一实施新生儿遗传代谢性疾病免费筛查、免费产前筛查等妇幼项目。全市性或跨区域的重大传染病防控为市级财政事权，由市级财政承担支出责任；突发公共卫生事件应急处置，为市与县市区共同财政事权，市级根据事件涉及人群和地域范围、受害程度等因素予以补助；全市统一实施的妇幼项目为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任，市级财政根据工作任务量、补助标准、绩效考核情况等因素予以补助。
（二）医疗保障。包括城乡居民基本医疗保险补助和医疗救助，为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任。
1.城乡居民基本医疗保险补助。市级和县市区财政按规定对城乡居民基本医疗保险予以缴费补助。市级分担比例原则上随财政体制情况确定。
2.医疗救助。包括城乡医疗救助和疾病应急救助。市级财政根据各县市区救助需求、工作开展情况、财力状况等因素给予补助。
（三）计划生育。包括农村部分计划生育家庭奖励扶助、计划生育家庭特别扶助、市属困难企业退休职工中独生子女父母养老补助等。市属困难企业退休职工中独生子女父母养老补助为市级财政事权，由市级财政承担支出责任；农村部分计划生育家庭奖励扶助、计划生育家庭特别扶助为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任。市级分担比例原则上随财政体制情况确定。
（四）能力建设。包括医疗卫生机构改革和发展建设、卫生健康能力提升、卫生健康管理事务、医疗保障能力建设、中医药事业传承与发展。
1.医疗卫生机构改革和发展建设。医疗卫生机构改革和发展建设补助，按照隶属关系分为市级财政事权或县市区财政事权，由同级财政承担支出责任。符合区域卫生规划的市属医疗卫生机构改革和发展建设明确为市级财政事权，由市级财政承担支出责任；市级医疗卫生机构承担县市区政府委托的公共卫生、紧急救治、支农等任务，由县市区财政给予合理补助。符合区域卫生规划的县市区医疗卫生机构改革和发展建设为县市区财政事权，由县市区财政承担支出责任；县市区医疗卫生机构承担市级财政事权任务的，由市级财政给予合理补助。在深化医药卫生体制改革期间，市级财政对县市区推进公立医院综合改革、实施国家基本药物制度等按规定给予补助。加大对社会力量办医的支持力度，市县两级财政按照规定落实对社会力量办医的补助政策。
2.卫生健康能力提升。包括卫生健康人才队伍建设、重点学科发展等。市级根据战略规划统一组织实施的项目为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任，市级财政根据工作任务量、补助标准、绩效考核情况等因素对县市区予以补助。县市区自主实施的项目为县市区财政事权，由县市区财政承担支出责任。
3.卫生健康管理事务。包括战略规划、综合监管、宣传引导、健康促进、基本药物和短缺药品监测、重大健康危害因素和重大疾病监测等，按照承担职责的相关职能部门隶属关系分别为市级财政事权或县市区财政事权，由同级财政承担支出责任。
4.医疗保障能力建设。包括战略规划、综合监管、宣传引导、经办服务能力提升、药品医用耗材采购和价格监测、信息化建设、人才队伍建设等，按照承担职责的相关职能部门及其所属机构隶属关系分别为市级事权或县市区财政事权，由同级财政承担支出责任。在深化医药卫生体制改革期间，市级财政对县市区医疗保障能力建设按规定给予补助。
5.中医药事业传承与发展。包括中医药临床优势培育、中医药传承与创新等，为市与县市区共同财政事权，由市级和县市区财政共同承担支出责任，市级财政根据工作任务量、绩效考核情况、地方财力状况等因素对县市区予以补助。县市区自主实施的中医药项目明确为县市区财政事权，由县市区财政承担支出责任。
医疗卫生领域其他未列事项，按照改革总体要求和事项特点具体确定财政事权和支出责任。市级基本建设支出按国家、省以及市有关规定执行。军队、国有和集体企事业单位等举办的医疗卫生机构按照现行体制和相关领域改革要求落实经费保障责任。
市级财政事权且确需委托县市区行使的事项，受委托县市区在委托范围内，以委托单位名义行使职权，承担相应的法律责任，并接受委托单位监督。市与县市区共同财政事权事项中，城乡居民基本医疗保险补助、基本公共卫生服务、计划生育扶助保障等市级制定全市基础标准的事项，各县市区政府可在确保全市基础标准落实到位前提下，合理增加保障内容或提高保障标准，高出部分所需资金自行负担。医疗救助、卫生健康人才队伍建设、重点学科发展等不易或暂不具备条件统一制定基础标准的事项，市级提出原则要求并设立绩效目标，县市区据此自主制定本地区标准，市级财政给予适当补助。各县市区制定出台本地区标准要充分考虑区域间基本医疗卫生服务公平性、当地经济社会发展水平和财政承受能力，确保财政可持续。各县市区标准高于市级基础标准的，需事先按程序报市级有关部门备案后执行；各县市区出台涉及重大政策调整等事项的，需事先按程序报市级有关部门备案后执行。
二、配套措施
（一）协同推进相关改革。各县市区、各有关部门要将市与县市区财政事权和支出责任划分改革同深化医药卫生体制改革紧密结合、统筹推进，形成两项改革良性互动、协同促进的局面。
（二）完善市以下分担机制。在合理划分医疗卫生领域市以下政府的财政事权和支出责任的基础上，加强市级统筹，适当增加和上移基本医疗卫生服务市级支出责任，加大对区域内困难地区的转移支付力度，增强县级保障能力。
（三）强化支出责任落实。县市区财政要按照确定的支出责任合理安排预算，根据“谁使用、谁负责”的原则全面实施绩效管理，保障基本医疗卫生服务有效提供。对县市区政府合理制定保障标准、落实支出责任存在的收支缺口，除符合区域卫生规划的医疗卫生机构基本建设等资本性支出可通过依法发行地方政府债券方式安排外，主要通过上级政府给予的一般性转移支付弥补。
2021年全市医疗器械监管工作总体思路是：全面落实省、市局市场监管工作总要求，以提升全市医疗器械经营使用管理水平为重点，创新监管方式，突出示范带动，以风险防控为主线，聚焦风险管理，着力强化风险隐患排查和防控，推进精准监管,坚持建机制、补短板、强弱项，坚持问题导向，扎实开展监督检查、产品抽验、不良事件监测等工作，全面提升医疗器械质量安全水平，确保公众用械安全。
一、加强经营使用环节日常监管
（一）加强经营使用监督检查。严格落实分类分级监管要求，科学制定经营使用环节监督检查计划，对群众关心、舆情关注、应用范围较广的注射用透明质酸钠、隐形眼镜、角膜塑形镜、射频皮肤热疗仪、射频超声溶脂仪、面部射频美容仪、人工鼻梁植入体和避孕套等医疗器械，以及“械字号牙膏”名义进行销售的冷敷凝胶、牙齿脱敏剂等产品持续加大经营环节监督检查力度，逐步强化老年家用器械和体验式经营行为的监督检查。
针对医疗器械经营企业“一证走天下”的特殊现象，对监督检查过程中涉及重大案件的企业，采取通报其上下游生产、经营或使用单位，采用“倒逼”机制督促企业充分加强“企业是第一责任人”的意识，从而达到规范企业经营行为的目的。
开展经营环节示范创建活动，在东港区和高新区范围内各选取一家经营企业做为典型示范企业，通过规范指导，创建示范模板，逐步提升全市医疗器械经营企业管理水平。
（二）强化抽检监测等技术支撑。全面开展常规抽检，对既往抽检不合格、负面舆情集中、本年度内接受过处罚的企业和产品纳入重点抽检，进一步严格对不合格产品和企业的处置。继续加强不良事件监测，督促企业落实监测主体责任。
（三）加强疫情防控医疗器械监管。强化对疫情防控医疗器械物资储备企业、新冠病毒检测试剂经营企业、定点救治医院、新冠病毒第三方检测机构等经营使用单位监管。对供货商是本市的经营企业，联合市综合执法支队对其进行突击检查。
开展疫苗注射相关器械产品的专项整治活动。主要针对各接种点使用的疫苗注射器开展重点检查，切实保障新冠疫苗接种用械安全。
加强定点救治医院疫情防控医疗器械不良事件监测，发现风险信号及时研判处置。
（四）扎实开展各类专项整治。以冠脉支架、人工关节、人工晶体、角膜塑形镜等为重点品种，组织开展无菌和植入性器械专项检查；聚焦疫情防控医疗器械、脊柱矫形器、注射用透明质酸钠、射频皮肤热疗仪、射频超声溶脂仪、面部射频美容仪、人工鼻梁植入体、青少年近视矫正眼视光医疗器械、贴敷类医疗器械、冷敷凝胶、牙齿脱敏剂、隐形眼镜及护理液等医疗器械产品，加大对相关经营使用单位的监督检查频次；持续开展“清网”行动，及时查处违法违规行为。
对全市范围内持有《医疗机构执业许可证》的牙科诊所、口腔医院开展定制式义齿、齿科材料、牙科相关医疗设备等医疗器械产品的专项整治活动。
二、强化风险管理
（五）开展风险隐患排查治理。依职责督促医疗器械经营企业和使用单位开展质量安全风险隐患自查整改，并全面梳理监管短板和不足，强化对疫情防控医疗器械、集中带量采购中选产品、无菌和植入性医疗器械、网络销售医疗器械、监督抽检不合格企业、投诉举报频发企业等重点产品、重点企业和重点环节风险治理，及时发现并消除苗头性、倾向性、趋势性问题，坚决守住不发生系统性、区域性和次生性安全风险的底线。
（六）推进风险会商常态化。组织区县局（分局）、综合执法支队、不良反应监测中心、投诉举报中心等相关人员每半年召开一次综合风险会商会，交流研判监督检查、监督抽检、不良事件监测、案件查办、投诉举报等各环节发现的风险，综合分析全市医疗器械质量安全状况，及时发现处置风险信号，探讨建立长效机制，通过会商提高监管效能，降低监管风险。
三、提升监管能力
（七）加强监管队伍建设。采取理论培训与现场实训相结合的方式，强化培训实训，不断提升监管队伍能力和水平。2021年，利用《医疗器械监督管理条例》修订的契机，对全市医疗器械监管人员实施培训全覆盖，组织开展医疗器械监督抽样、高风险医疗器械产品经营使用环节监督检查实操技巧、网络销售经营企业日常监管技巧等专项培训。
（八）强化监管工具供给。探讨研究编写现场检查要点、现场检查指南，精准指导基层监管人员特别是监管所的监管人员开展现场检查，进一步提升监管效能。
四、强化责任落实
（九）落实主体责任。建立实施“熔断”机制，对监督检查问题严重、监督抽检不合格、风险监测有隐患、不良事件信号集中等企业，督促企业主动整改，直至整改到位。结合监督检查，加强对企业负责人、质量负责人、关键岗位人员的考核，考核不合格的建议企业予以调整。
（十）落实监管责任。各区县局要严格履行医疗器械监管责任。市局将加强对各区县局（分局）监管工作的指导、督导，并将监督检查、监督抽检、专项整治、风险管理等情况纳入年度考核重要指标，推动监管责任落实。
(十一）落实服务发展责任。针对我市产业发展现状，精准制定监管和服务措施。对计划今年交付使用的国家级医疗器械应急产业园项目，积极对接省药监局，争取省局相关处室及技术支撑机构的支持，加速产业项目落地。针对经营企业的开办，主动给予规范指导，并与市审批局衔接，促进审批流程快速推进。
五、推进“智慧监管”
（十二）积极推进智慧监管。督促有关企业积极使用国家局医疗器械企业监管信息平台，及时录入监督检查相关信息。积极配合省药监局开发的全省医疗器械监管系统，推进监管信息共享，进一步提升医疗器械监管信息化、科学化水平。
市局将在医疗器械经营企业电子数据库的基础上，建立全市二级以上医疗机构电子数据库。积极与行政审批局有关科室对接，每月对有关数据进行更新，并向各区县局（分局）进行数据推送，为基层监管提供准确数据。
（十三）强化信息共享。探索与行政审批、稽查、不良事件监测等有关部门和单位实现监管信息互通共享，杜绝监管信息孤岛，实现事中事后监管效率最大化。
六、党建引领安全监管
（十四）强化党建引领。坚持党管业务，以党建促业务。把党建工作作为监管工作的统领抓手，切实改进工作作风，指导区县局做好各项检查责任和抽检责任落实。将日常监管、监督抽检、规范实施、风险管理、追溯体系建设、违法行为查处等情况作为年度考核重要指标，推动各级监管责任落实。
（十五）落实党风廉政责任。严格落实党风廉政建设各项规定，梳理医疗器械监管领域廉洁勤政风险点，完善风险防控措施；认真执行各项廉政制度，做到监管和廉政两手抓，安全监管和队伍安全两落实。
第一章 总 则
第一条 为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号）、《山东省医疗保障局山东省财政厅关于印发〈山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则〉的通知》（鲁医保发〔2021〕21号）等规定，制定本办法。
第二条 本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗补助、离休干部医疗统筹金等专项基金。
第三条 各区县医疗保障部门负责本区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。
第四条 鼓励自然人、法人和非法人组织(以下简称举报人)举报欺诈骗取医疗保障基金行为。
举报行为应是自愿行为。医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。
第五条 举报人可以直接向市、区县医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。
市医疗保障部门受理的跨区县举报，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，分别就举报本区县内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。
第六条 市和各区县医疗保障部门应当多渠道向社会公布本级举报方式，方便举报人举报。
第七条 市和区县医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，财政部门按照同级医疗保障部门审核意见核拨，举报奖励资金专项列支、专款专用、定期核拨，接受财政、审计等部门的监督检查。
第二章 奖励范围
第八条 对医疗保障经办机构及其工作人员、定点医药机构及其工作人员、以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关具体证据及线索，经查证属实，适用本办法的，予以奖励。
举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员或近亲属的，不适用本办法。
第九条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失；
（二）提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;
（三）选择愿意得到举报奖励。
第十条 举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励:
（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的;
（二）不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的；
（三）举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;
（四）提供的线索与查处的违法行为无关的;
（五）提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;
（六）违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;
（七）从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;
（八）所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的；
（九）其他不予奖励的情形。
第三章 奖励认定
第十一条 举报人可实名举报，也可匿名举报。
本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。
匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，并与受理举报的医疗保障部门提前约定密码，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
第十二条 以下为本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为：
（一）定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为：
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3.虚构医药服务项目；
4.定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，造成医疗保障基金损失的。
（二）参保人员的欺诈骗保行为：
1.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；
2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；
3.个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等行为，造成医疗保障基金损失的。
（三）医疗保障经办机构及其工作人员的欺诈骗保行为：
通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。
（四）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。
第四章 奖励标准
第十三条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。
市和区县医疗保障部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。
因举报使医疗保障经办机构停止拨付、避免医疗保障基金损失的，可视情形给予200元至1000元奖励。
第十四条 对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，根据定点医药机构及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为分类确定奖励标准，按照奖励标准计算不足200元的，给予200元奖励。
（一）举报定点医药机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。
（二）举报参保人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。
（三）举报医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。
（四）举报其他欺诈骗取医疗保障基金行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的2%奖励。
最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。
第十五条 举报人为定点医药机构及其工作人员或原工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，最高不超过查实欺诈骗保金额的6%。
第五章 奖励程序
第十六条 医疗保障部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。
对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。
第十七条 对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以适当延长，最长不超过6个月。
第十八条 医疗保障部门在举报线索查结后15日内，通知符合奖励条件的举报人领取奖金。
医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。
举报奖励金额5000元（含）以下的，由医疗保障行政部门按照查实的欺诈骗保金额，填制《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》（见附件1），经所在科室、办公室及规划财务负责人审核签字，报经业务分管领导审批后，向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》（见附件2），通知举报人到指定地点办理领奖手续。
举报奖励金额5000元以上至10000元以下（含10000元）的，经所在科室、办公室及规划财务负责人审核签字，报经业务分管领导和主要领导同意后按程序办理；单笔金额10000元以上的，通过局党组会集体审议研究决定后，按照以上程序办理。
第二十条 举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内，到医疗保障部门指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金，视同放弃领取奖金。
举报人应持本人居民身份证或其他有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》领取奖金。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间、内容确定第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。
第二十一条 举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。
举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。
匿名举报人领取奖金，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，并出示与受理举报医疗保障部门提前约定的密码。
第二十二条 举报人或者代领人领取奖金时，应当在《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》（见附件3）上签名、捺手印，并注明居民身份证或者其他有效证件的号码。
《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》和委托人的授权委托书由医疗保障部门妥善保存。
第二十三条 医疗保障部门发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报欺诈骗取医疗保障基金行为的查处情况，但不得告知其举报线索以外的欺诈骗保行为查处情况，不得提供有关案情材料。
第二十四条 医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。
第六章 责任及其他
第二十五条 医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。
第二十六条 举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。
第二十七条 医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。
第二十八条 各区县医疗保障和财政部门，可根据本办法，对具体奖励标准、奖励决定及审批、奖励资金发放程序等作出具体规定。
第二十九条 本办法由市医疗保障局负责解释，自2021年7月1日起施行，有效期至2026年6月30日。
此前有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。
附件：1.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表
2.举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书
3.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证
为贯彻落实《日照市“双随机、一公开”监管工作联席会议办公室关于做好2021年度日照市第二次部门联合“双随机、一公开”抽查工作的通知》（日双随机办〔2021〕8号），进一步优化营商环境，做好我市医保基金使用情况部门联合“双随机、一公开”集中抽查工作，现制定方案如下。
一、时间安排
即日起至11月3日。
二、检查部门、检查对象、检查事项、检查内容
（一）对2020年以来医保定点民营医疗机构医保基金使用情况联合检查
检查部门：各相关区县医保局、卫生健康局、财政局。
检查对象：抽取的全市相关医保定点民营医疗机构。
检查事项、检查内容：
1.医保部门检查事项：2020年以来医保定点民营医疗机构医保基金使用情况检查。检查内容为：2020年以来医保基金使用情况。
2.卫生健康部门检查事项：依法执业情况。检查内容为：医疗机构资质、医疗卫生人员、药品和医疗器械、医疗技术、医疗文书、临床用血等管理情况。
3.财政部门检查事项：会计信息质量。检查内容为：是否执行国家统一的会计准则制度；内部财务核算制度是否完善；会计基础工作是否规范；现金、银行存款是否账账相符、账实相符。
（二）2020年以来医保定点药店医保基金使用情况
检查部门：各相关区县医保局、财政局。
检查对象：抽取的全市相关医保定点药店。
检查事项、检查内容：
1.医保部门检查事项：2020年以来医保定点药店医保基金使用情况检查。检查内容为：2020年以来医保基金使用情况。
2.财政部门检查事项：会计信息质量。检查内容为：是否执行国家统一的会计准则制度；内部财务核算制度是否完善；会计基础工作是否规范；现金、银行存款是否账账相符、账实相符。
三、抽取检查对象、匹配检查人员
本次部门联合集中抽查通过省“双随机、一公开”监管工作平台抽取检查对象，并自动派发到各相关部门。各相关部门应及时完成检查对象与检查人员的随机匹配工作，同时将人员匹配情况、检查人员联系方式报送同级医保部门。
四、开展现场检查
各相关部门抽取的检查人员组成的检查小组，发起单位（医保部门）为组长单位。组长负责本次检查任务实施期间的组织协调管理，其他组员应当按照组长的工作安排，积极配合、分工协作完成检查任务。检查过程中，检查人员按照工作职责有序开展检查，分别填写检查记录表。检查过程中要尽量避免对检查对象正常经营的过多打扰，坚决杜绝个别部门自行检查、重复检查、分散检查等行为，一经发现，立即通报并计入年度绩效考核。
五、录入检查结果并公示
检查人员要按照“谁检查、谁录入、谁公示”的原则，在完成“双随机、一公开”抽查工作后20个工作日内及时将抽查结果录入省“双随机、一公开”监管工作平台（2021年11月3日前完成检查结果录入）。对不属于本部门监管职责内的检查对象，相关部门可不参与部门联合检查，但要匹配检查人员，并填写检查结果为“未发现开展本次抽查涉及的经营活动”。检查结果确有错误的，经所在单位主要负责人签字并加盖公章后，反馈同级市场监管部门，并逐级反馈至省“双随机、一公开”联席会议办公室进行更正。检查结果将自动记于企业名下，并通过国家企业信用信息公示系统（山东）向社会公示，同时共享至“信用中国（山东）”网站、“互联网+监管”系统。
六、后续处理和结果运用
要按照“谁主管、谁监管”和“谁管辖、谁负责”的原则做好后续监管衔接。对抽查中发现的问题要及时处理并公示，防止监管脱节。强化抽查检查结果部门间互认，促进“双随机、一公开”与信用监管有效衔接，对抽查发现的违法失信行为依法实施联合惩戒，形成有力震慑，增强市场主体守法自觉性。
七、其他事宜
各区县医保部门于11月8日前将牵头抽查事项工作总结（包括问题发现率及存在问题）报市医保局。
检查中遇到的业务问题，请对口咨询上级业务主管部门，省工作平台应用中遇到的问题，请咨询同级市场监管部门。
市医疗保障局：
联系人：宋玉春 联系电话：0633-7670715
邮箱：rzybjgk@rz.shandong.cn
市卫生健康委员会：
联系人：陈祥福 联系电话：0633-2955006
邮箱：rzjdsyljgk@rz.shandong.cn
市财政局：
联系人：贾兰霞 联系电话：0633-8668292
根据国家、省卫生健康委《关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》有关要求，做好我市老年友善医疗机构建设工作，优化老年人就医流程，提高老年人就医满意度，制定《威海市建设老年友善医疗机构工作方案》。
一、总体目标
通过开展建设老年友善医疗机构工作，推进医疗机构全面落实老年人医疗服务优待政策，保障老年人合法权益，完善医疗机构各项制度措施，优化老年人就医流程，提供老年友善服务，解决老年人就医在智能技术方面遇到的困难，弘扬中华民族敬老、助老美德，推动建设老年友好社会。到2022年，全市80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗机构成为老年友善医疗机构。
二、建设范围
综合性医院、中医院、康复医院、护理院和基层医疗机构等为老年人提供医疗服务的医疗机构。鼓励其他各级各类医疗机构参与。
三、建设内容
（一）老年友善文化
1.机构愿景或文化中有关心、关爱老年人，保障老年人权益，维护老年人尊严等内容。
2.职工手册、行为守则等规范中有对老年人态度、行为和用语等要求。
（二）老年友善管理
1.建立老年友善医疗机构的运行机制。
2.建立具有老年医学服务特点的技术规范和持续改进机制。
3.建立老年学和老年医学知识、技能等教育、培训的长效机制。
4.建立老年患者的双向转诊机制，形成医联体的协作管理模式。
（三）老年友善服务
1.提供多渠道挂号服务。完善电话、网络、现场预约等多种挂号方式，畅通老年人预约挂号渠道。根据老年人患病特点和就医实际情况，为老年人提供一定比例的现场号源;医联体的核心医院向医联体内基层医疗机构预留一定比例的预约号源，方便老年人通过社区预约转诊就医。
2.优化服务流程，建立老年人就医绿色通道。有专/兼职社会工作者承担老年人服务相关职责。挂号、收费等设有人工服务窗口及现金收费窗口，智能设备配有人工值守。常态化疫情防控期间，机构入口可通过增设老年患者“无健康码”通道、配备人员帮助老年人进行健康码查询等方式，协助没有手机或无法提供健康码的老年人通过手工填写流调表等方式完成流行病学史调查，为老年患者就医提供方便。
3.二级以上综合性医院要在老年医学科或内科门诊开展老年综合评估服务，对老年患者高风险因素给予早期识别与干预，保障医疗安全。
4.基层医疗机构要结合实际，可通过签约、巡诊等多种方式为确有需要的老年人开展上门诊疗、康复、照护等个性化服务，社区卫生服务中心、乡镇卫生院能够与上级医疗机构远程会诊，为老年人提供远程医疗服务。
5.注重对老年综合征、衰弱、失能、失智的评估与干预，开展多学科合作诊疗，鼓励患者及其照护者参与照护计划的制定与实施。
6.对住院老年患者进行高风险筛查，重点开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等项目，建立风险防范措施与应急预案、高风险筛查后知情告知制度。
（四）老年友善环境
1.门急诊、住院病区配备有辅助移乘设备（如轮椅、平车等），并方便取用;主出入口处有方便老年人上下车的临时停车区和安全标识;所有出入口、门、台阶、坡道、转弯处、轮椅坡道及信息标识系统等的设置均应当符合国家标准《无障碍设计规范》(GB50763)。
2.机构内标识醒目、简明、易懂，具有良好的导向性。
3.机构内地面防滑、无反光。设置有无障碍卫生间，门宽应当适宜轮椅进出。
4.适老性病房温馨整洁。病房中应当配有时钟和提示板，温、湿度适中，家具稳固。
四、方法步骤
（一）制定方案阶段：2021年1月底前
制定市本级工作方案，指导各区市、委直各医疗机构完成建设老年友善医疗机构工作方案制定。
（二）工作推进阶段：2021年2月-2022年9月
各医疗机构按照老年友善医疗机构建设内容逐步完善各项工作机制，优化服务内容，打造老年友善环境。建立督导评价机制，定期开展建设老年友善医疗机构工作现场指导。及时总结建设老年友善医疗机构中涌现出来好的经验做法，推动全市老年友善医疗机构建设。
（三）评估总结阶段：2022年10月-2022年12月
对市及各区市（开发区、南海新区）建设老年友善医疗机构工作情况进行评估总结，对工作成效显著的医疗机构认定为老年友善医疗机构。
五、有关要求
（一）加强组织领导。各区市（开发区、南海新区）、委直医疗机构要将建设老年友善医疗机构工作纳入卫生健康全局工作谋划推进，进一步加强领导、落实责任。要制定实施方案和年度工作计划，明确任务分工和具体措施，并结合实际抓好工作落实。
（二）强化统筹推进。要以老年友善医疗机构建设为契机，贯彻落实国务院办公厅《关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案》（国办发〔2020〕45号）和省政府《关于进一步优化老年人优待政策的通知》（鲁政字〔2020〕240号）相关要求，落实老年人就医各项优待政策，优化就医流程，提高老年人就医满意度。
（三）开展督导检查。要加强老年友善医疗机构建设工作的协调和管理，建立督导评价机制，及时组织检查评估，确保老年友善医疗机构建设工作质量和进度。
各区县人民政府，市政府各部门（单位）：
为进一步改革完善医疗卫生行业综合监管制度，加快推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化，根据国家、省有关规定，结合我市实际，现提出如下实施意见。
一、健全多元化、多层次、多维度的综合监管体系
（一）加强党的领导。健全医疗卫生行业党建工作领导体制和工作机制，落实公立医院党委领导下的院长负责制，发挥公立医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。加强社会办医疗机构和医疗卫生领域社会组织党建工作，推进党组织和党的工作全覆盖。强化党风廉政和行业作风建设，筑牢监管底线。(市卫生健康委负责）
（二）坚持政府主导。发挥政府在法治建设、行业规划、标准制定、行业准入、行政执法等方面的主导作用,整合医疗卫生行业管理职能和监管资源,制定细化部门权责清单,完善由卫生健康行政部门牵头、相关部门参加的综合监管协调机制，推动落实综合监管政策措施，实行部门间信息共享、协同监管和联合奖惩。（各区县政府，市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）
（三）强化医疗卫生机构自治。落实《医疗机构依法执业自查管理办法》，医疗卫生机构建立健全服务质量和安全、人力资源、财务资产、绩效考核等内部管理机制，完善技术规范和标准体系，提高医疗质量和安全管理水平。引导社会办医疗机构加强规范化、标准化建设，提高诚信经营和医疗服务水平。（市卫生健康委、市财政局分工负责，市民政局配合）
（四）发挥行业组织自律作用。发挥各类学(协)会、医疗质量控制中心等行业组织在制定行业管理规范、技术标准以及维护行业信誉、调解处理服务纠纷等方面的规范、指导、约束作用,推进执法监管和行业自律良性互动。（市卫生健康委负责，市民政局配合）
（五）加大社会监督力度。严格推行医疗卫生机构院务公开，加强医疗卫生行业法规政策宣传，增强医疗卫生机构、从业人员的依法执业意识和公众依法维权意识。采取发挥人大代表、政协委员监督作用和聘请社会监督员、开展第三方满意度调查等方式，支持社会各界参与监督。优化医疗卫生服务投诉举报工作平台和机制，提升投诉举报处置效能。完善舆情监测和处置机制，强化媒体监督作用。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）
二、完善全行业、全要素、全过程的综合监管模式
（一）优化医疗卫生服务要素准入。优化医疗卫生机构、从业人员以及医疗技术、药品、医疗器械等准入和行政许可流程，推行医疗机构、医师和护士电子化注册。优化社会办医审批流程，开展全流程综合审批，完善行政审批事项清单并向社会公示。坚持“谁审批谁负责，谁主管谁监管”，事中事后监管部门履行日常监管责任，对许可、备案事项实行动态管理和跟踪服务。(市卫生健康委、市市场监管局、市行政审批服务局分工负责)
（二）强化医疗卫生从业人员监管。强化从业人员执业行为监管，加强对医师资格证、医师执业证的监管，稳妥推进医务人员多机构执业备案管理。加强对医务人员的依法执业培训，严格规范诊疗行为。加强医疗卫生行业作风建设，强化医务人员医德考评，将违规违纪处罚情况纳入医疗卫生行业信用机制。（市卫生健康负责，市人力资源社会保障局配合）
（三）强化医疗服务质量和安全监管。健全覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管控制度和组织体系，优化医疗机构内部质量和安全管理体系、机制，严格落实医疗质量安全核心制度。协同医疗卫生机构、行业组织、第三方专业机构规范开展医疗服务质量评价。健全医疗机构评审评价体系，对社会办医疗机构和公立医疗机构的评审评价适用同等标准。加强对医疗机构采购和使用药品、耗材、医疗器械等医疗相关产品的监管，依法查处违法违规行为。（市卫生健康委、市市场监管局分工负责）
（四）强化医疗卫生机构运行监管。加强公立医疗卫生机构综合绩效考核，强化对社会效益、服务提供、成本控制、资产管理、可持续发展等方面的监管。监管结果与医疗卫生机构的评定以及主要负责人、相关责任人晋升、奖惩直接挂钩。加强医疗、医保、医药联动，发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导与监督制约作用，加大对医疗费用的调控力度。审计机关依法对医疗卫生机构开展审计监督。(市卫生健康委、市财政局、市医保局分别负责，市审计局配合)
（五）强化医疗服务行业秩序监管。建立健全医疗卫生领域行政执法和刑事司法相衔接联席会议、失信人员联合惩戒等协同监管机制。依法严厉打击代孕、非法采供血、非法医疗美容、无证行医等违法行为，加强医疗养生类节目和医疗广告监管，重拳整治医药、医疗器械、设备购销领域商业贿赂行为。落实《医疗纠纷预防和处理条例》，健全医疗纠纷预防和处理机制，深化平安医院建设，依法严厉打击涉医违法犯罪行为，构建和谐医患关系。（市卫生健康委、市公安局、市市场监管局、市司法局分别负责）
（六）强化公共卫生和健康产业监管。健全全市公共卫生体系，加强疾控中心标准化建设，建强全市公共卫生“六大中心”。优化传染病防控常态化机制，完善平战结合的医疗救治、应急处置体系。对国家基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目实施情况加强绩效考核和监管，依法严厉打击骗、套、挤、挪公共卫生服务资金的行为。建立健全覆盖健康产业全链条、全流程的包容、审慎、有效监管机制，制定完善新型健康服务监管政策，营造公平公正的发展环境。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）
三、创新法治化、规范化、常态化的综合监管机制
（一）完善规范化行政执法机制。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核以及行政处罚裁量权基准等制度，强化对行政权力的制约和监督。落实执法责任制和责任追究制，探索建立容错纠错机制，完善行政执法和刑事司法衔接程序。（市卫生健康委、市公安局分工负责，市司法局配合）
（二）全面推行“双随机、一公开”抽查机制。完善抽查清单，健全检查对象库、检查人员名录库。科学制定年度抽查计划和目录，公开抽检情况及查处结果，推进医疗卫生行业跨部门综合执法、联合监管。对投诉举报多、安全隐患大、有失信行为和严重违法违规记录的单位，增加抽查频次，加大查处力度。（市卫生健康委、市生态环境局、市市场监管局分工负责）
（三）健全信息公开和失信惩戒机制。明确相关部门和医疗卫生机构信息公开目录、主体、事项和时限，定期公开医疗卫生机构的执业资质、人员信息、服务项目、收费标准、医疗质量及相关许可、检查、考核、处罚等信息。将医疗卫生行业行政许可、行政处罚等信息在信用中国（山东济南）网站、国家企业信用信息公示系统（济南）进行公示。完善医疗卫生机构和医务人员不良记分制度。建立医疗卫生行业黑名单制度，加强对失信行为的记录、公示和预警。建立健全严重失信联合惩戒体系，实现“一处违法，处处受限”。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）
（四）建立风险预警和评估机制。建立医疗卫生风险分级管控机制，整合抽查抽检、定点监测、违法失信、投诉举报等相关信息，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，形成卫生健康风险监测评估网络。加强风险评估和分析，提高发现问题和防范化解重大风险能力。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）
四、加强权威、有力、长效的综合监管保障
（一）强化监管队伍建设。完善卫生健康综合监督执法体系，充实综合监管力量，每万名人口监督员的配备逐步达到国家标准，落实卫生监督队伍依法履职所需的业务用房、设备购置以及执法经费等保障政策。做好基层卫生监督协管工作，探索实施网格化管理。加强综合监督队伍作风建设，打造公正廉洁、执法为民、敢于担当的执法铁军。（市卫生健康委、市财政局分别负责）
（二）推进信息化建设。基于我市全民健康信息平台，健全医疗卫生行业综合监管信息系统。加快实现各相关部门、各层级和医疗卫生行业内部各领域监管信息的互联互通和统一应用。加强“智慧卫监”建设，探索在线监测、在线监控、智能图像分析、大数据预警、在线视频或电子送达等非现场执法方式。强化网络信息安全培训和检查，保障信息安全。（市卫生健康委负责）
（三）开展普法宣传。建立健全普法工作领导机构，落实“谁执法谁普法”的普法责任制，制定医疗卫生机构普法规划、年度计划和责任清单，组织开展内容丰富、形式多样的普法活动，促进医疗卫生行业依法治理。依托各类媒体，大力宣传医疗卫生行业综合监管的重要作用，积极推广各级各部门好经验、好做法，树立先进典型，发挥示范引领作用，动员社会各方共同推进综合监管制度建设。（市卫生健康委负责，市司法局配合）
（四）加强监督结果应用。完善协同监管机制，市各有关部门之间、卫生健康系统内部相关单位和组织之间要加强协调配合，建立健全综合监管结果与医疗卫生机构校验、等级评审、医保定点协议管理、医保总额分配、重点专科设置、财政投入、评先评优以及主要负责人、相关责任人等从业人员职称聘任、职务晋升、评先评优、绩效分配等奖惩挂钩机制，推进综合监管结果统筹运用。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）
五、构建真抓、严管、实干的综合监管态势
（一）加强组织领导。各级卫生健康部门是医疗卫生行业综合监管的牵头部门，其它部门依法承担相应监管职责。各级各部门要提高思想认识，结合实际制定实施方案，健全工作机制，形成分工明确、措施到位、推进有力的综合监管工作格局。
（二）强化常态督察。加强对综合监管履职情况的常态督察，建立由市卫生健康委牵头组织，相关部门参与的医疗卫生行业综合监管督察机制，重点督察各级各部门综合监管责任落实情况、突出问题及处理情况，加强督察结果在有关方面的应用。
（三）严肃责任追究。依法严肃查处相关责任人员在监管工作中的失职渎职行为，发现失职渎职行为的，依法依规依纪予以处理，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。对发现问题多、社会反映强烈、监管效果不明显的地方、部门和人员，要严肃追责问责。加大对典型案例的通报力度，有效发挥震慑作用。
附件：医疗卫生行业综合监管部门职责分工
济南市人民政府办公厅
2021年4月29日
第一条为保障抚恤定补优抚对象医疗保障待遇,根据《军人抚恤优待条例》《山东省军人抚恤优待办法》《山东省抚恤定补优抚对象医疗保障办法》规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条本办法规定的抚恤定补优抚对象(以下简称“优抚对象”),是指具有本市城乡居民户籍且在本市行政区域内领取定期抚恤金或者定期定量补助退出现役的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。
第三条优抚对象依照本办法规定享受医疗保障待遇,保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应,保证优抚对象现有医疗待遇不降低。
建立优抚对象医疗补助制度,给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。
第四条优抚对象按照属地原则参加相应的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。
第五条一至六级残疾军人参加职工基本医疗保险,并同步参加大额医疗费救助。有工作单位的,其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户。无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在区县人民政府退役军人部门以省上年度全口径月平均工资作为缴费基数,按统筹地区基本医疗保险规定统一办理参保缴费手续,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户,其单位缴费部分和个人缴费部分,经区县人民政府医保、退役军人、财政部门共同审核确认后,由所在区县人民政府解决。
第六条城镇七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、参战参试退役人员按照有关规定参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。
参加职工基本医疗保险的,有工作单位的随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,其单位缴费部分由所在单位按照有关规定缴纳,个人缴费部分由个人承担,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户。无工作单位和所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在区县人民政府退役军人部门以省上年度全口径月平均工资作为缴费基数,按统筹地区基本医疗保险规定统一办理参保缴费手续,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户,其单位缴费部分和个人缴费部分,经区县人民政府医保、退役军人、财政部门共同审核确认后,由所在区县人民政府解决。
参加职工基本医疗保险的,同步参加大额医疗费救助。有工作单位的,其缴费部分由个人按规定缴纳;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由所在区县人民政府帮助其参保。
参加城乡居民基本医疗保险,其个人缴费有困难的,由所在区县人民政府帮助其参保。
第七条优抚对象参加职工基本医疗保险，达到法定退休年龄，办理退休手续后，未达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，按照职工基本医疗保险规定缴纳基本医疗保险费；无退休手续的，按照本市上年度退休人员人均医疗费数额，一次性缴纳10年的医疗保险费；以上所需基本医疗保险费由所在区县人民政府解决。
第八条农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员参加城乡居民基本医疗保险,其个人缴费部分由所在区县人民政府解决。
第九条优抚对象在定点医疗机构就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院,并享受下列医疗优惠减免:
(一)免收其普通门诊诊察费、门诊出诊费、专家诊察费（不含知名专家诊察费）、急诊诊察费、急诊观察床位费和病房的空调费、暖气费;
(二)检查治疗项目费用减免比例不低于20%。
支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗费用。
第十条一至六级残疾军人在定点医疗机构所发生的门诊费用,在其个人账户基础上，每人每年补助不低于2000元，但不得以现金形式发放。
一至六级残疾军人在职工基本医疗保险和大额医疗费救助规定范围内发生的住院、门诊慢性病和普通门诊统筹医疗费用,起付标准以下、最高支付限额以上以及个人负担的部分,由所在区县人民政府帮助解决。
第十一条参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象，在定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费用,享受定额门诊补助、慢性病补助:
(一)定额门诊补助由所在区县人民政府给予补助。定额门诊补助不得以现金形式发放。补助标准:七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人每人每年不低于500元;带病回乡退伍军人、参战参试退役人员每人每年不低于300元。
(二)门诊慢性病医疗费用在城乡居民基本医疗保险按规定补偿的基础上,由区县人民政府给予补助；慢性病病种及费用支付范围，按统筹地区职工基本医疗保险门诊有关规定执行。
第十二条参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象,在医疗保险规定报销范围、限额内的住院医疗费用,按照规定比例报销(补偿)后的剩余部分,由所在区县人民政府按下列标准予以医疗补助:
(一)七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人补助不低于70%;
(二)带病回乡退伍军人、参战参试退役人员补助不低于50%。
第十三条七至十级残疾军人因旧伤复发产生的医疗费用,已参加工伤保险的,经所在行政区域内负责工伤保险工作的人力资源社会保障部门按照《工伤保险条例》有关规定认定为视同工伤的，由工伤保险基金支付;未参加工伤保险,有工作单位的，由工作单位解决;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由所在区县人民政府解决。
第十四条优抚对象因患大病医疗费用支出数额较大,其医疗费用经职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及医疗补助后,个人负担仍有较大困难的,由个人提出申请,经区县人民政府退役军人部门审核批准后,给予特别救助。特别救助的具体办法和标准由所在区县人民政府规定。
第十五条具有双重或多重身份的优抚对象,按照就高原则享受医疗待遇。
第十六条优抚对象医疗保障工作由县级以上人民政府退役军人、财政、卫生健康、医保部门在各自职责范围内管理并组织实施。
退役军人部门负责审核、认定优抚对象身份,为所在单位无力参保和无工作单位参加职工基本医疗保险的人员，统一组织办理参保和缴费手续,并按预算管理要求编制年度优抚医疗补助资金预算,报同级财政部门审核。
财政部门应当将优抚医疗补助资金列入本级财政预算,并会同有关部门加强资金管理和监督检查。
医保部门应当将符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险,按照规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇,并将符合条件的优抚对象纳入医疗救助范围,向退役军人部门提供已享受医疗保险待遇优抚对象的有关情况。
卫生健康部门应当加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,落实优质服务措施,保障医疗安全,向退役军人部门提供已享受医疗保险待遇优抚对象的有关情况。
第十七条市、区县人民政府应当积极筹措优抚医疗补助资金。优抚医疗补助资金来源为:
(一)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金;
(二)本级人民政府财政预算资金;
(三)依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金;
(四)依法接受的社会捐助资金;
(五)依法筹措的其他资金。
优抚医疗补助资金在中央和省级财政专项补助的基础上,由市和区县两级列入财政预算。
第十八条优抚医疗补助资金应当纳入财政社会保障资金专户,实行专帐管理,单独核算,专款专用,严禁贪污、挪用、截留、挤占。
第十九条各区县人民政府应当根据本办法制定具体实施细则,切实保障优抚对象医疗待遇的落实。
第二十条本办法自2021年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。
为全面推进数字化、智慧化健康新海北建设，让全州人民群众得到更便捷、智慧、高效的医疗健康服务，根据《青海省人民政府办公厅关于青海省促进“互联网＋医疗健康”发展的实施意见》（青政办〔2019〕18号）和《海北州卫生健康信息化建设“三年行动计划”方案（2020-2022年）》（北卫健〔2020〕454号）精神，结合海北州实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想和目标任务
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实党中央、国务院关于“互联网+医疗健康”工作部署，以建设数字化、智慧化健康新海北为主线，聚焦群众就医难点问题，大力发展“互联网+医疗健康”新技术、新产业、新业态、新模式，不断深化医改新动力，挖掘经济新动能，提高人民群众看病就医获得感。到2022年，医学、医疗、医药、医保、医院和健康相关领域信息共享和业务协同应用取得明显成效，基于云计算、大数据、物联网、5G、移动互联、人工智能技术的医疗健康服务新模式、新业态蓬勃发展，覆盖全人口、全生命周期的“互联网+医疗健康”服务生态初步形成。
（二）基本原则
坚持以人为本。以人民群众健康服务需求为出发点，以为人民群众提供全方位的健康服务为目标，坚持以人为本、创新服务的理念，将“互联网+医疗健康”建设融入便民服务与医疗管理中，全力打造便民、利民的互联网共享服务平台，提升服务效率，降低服务成本，不断增强百姓就医获得感。
坚持融合创新。鼓励卫生健康行业树立互联网思维，推进医疗健康服务积极与“互联网+”相结合。推动“互联网+”和大数据、人工智能等应用向医疗健康服务全流程快速渗透，以融合促创新，探索和研究可持续的建设和运营模式，真正发挥“互联网+”和大数据、人工智能等应用在满足人民群众医疗健康需求方面的重要支撑作用。
坚持顶层规划。把以“一个平台一个号、一张网络一朵云”为基础的“四个一”工程作为海北州“十四五”期间“互联网＋医疗健康”发展规划的总体框架，统筹规划使用全州各级卫健系统的人力、物力、财力，全力争取在2022年底前实现海北州“互联网＋医疗健康”事业的跨越式发展。
坚持安全有序。落实互联网行业标准规范和法律法规，增强安全意识，强化安全管理和防护，保障网络安全。强化标准体系和安全体系建设，落实各地区、各部门安全管理责任，完善保障措施，提高保障能力，有效保护个人隐私和数据安全。
二、组织领导
为切实抓好此项工作，确保取得成效，成立海北州“互联网+医疗健康”跨越式发展工作领导小组。
组 长：阿更登 州政府州长
副组长：赵庆平 州政府副州长
尕玛才仁 州政府副州长
成 员：朱成青 州卫生健康委主任
曹际强 州财政局局长
董光曙 州发改委主任
朱 林 州工业和信息化局局长
邢维民 州人力资源和社会保障局局长
丁生云 州医保局局长
王爱东 州市场监管局局长
万扎西东主 州教育局局长
郑 晏 州公安局副局长
宋忠祥 州委网信办主任
领导小组下设办公室，设在州卫生健康委，负责领导小组具体工作。办公室主任由朱成青同志兼任；各相关部门设一名信息联络员，负责和领导小组办公室沟通、协调全州“互联网+医疗健康”工作的开展。各县要分别成立相应的工作领导小组，由县长任组长，按照属地负责的原则配合工作的开展。
三、建设内容
（一）建设海北州智慧云健康数据中心及“互联网+医疗健康”服务平台。
1.建设完善海北州全民健康信息平台。对接采集全州所有医疗卫生机构，并逐步升级为对接采集所有与健康有关的医疗、健康、大健康机构的数据，建设全州全民健康信息平台、智慧云健康服务平台及智慧云健康大数据中心，为政府部门提供监管及数据支撑，打破数据壁垒及数据孤岛，实现所有医疗、健康、大健康机构之间的互联互通和数据共享，并带动全州医疗健康产业链发展及升级。
2.建设“健康海北”微信公众号便民惠民服务平台。依托微信公众号统一入口，实现海北州所有医疗机构、医生、老百姓全链接，做到医卫融合，为居民提供覆盖诊前、诊中、诊后，线上+线下全方位的互联网+医疗健康服务，使居民通过手机就能实现全州医疗机构的预约挂号、在线问诊、在线门诊缴费、住院缴费、药品配送、门诊导引、预约献血、查看检验检查报告、查看及接受公共卫生服务、家庭医生服务、医保及商保报销、健康体检预约及报告推送、健康管理、健康教育等，通过互联网使居民享受到更加便利的医疗健康服务。
3.建设海北州远程医疗服务体系。建设远程会诊中心、远程影像中心、远程检验中心、远程心电中心、双向转诊、远程病理中心、远程查房、远程手术示教、远程医学教育培训等，实现省级医院、山东省对口援建医院、州属医院、县级医院的优质医疗资源下沉，使海北州居民在家门口就能享受到大医院的医疗服务，缓解百姓看病难题的同时，通过搭建“山东对口医疗援建空中新阵地”，借助“互联网+”的便捷工具和渠道，将更多优质医疗资源引入到海北州，带动海北州医疗水平逐级稳步提升。
4.全州公立医院的信息化升级改造。按照国家电子病历水平分级评价四级的标准，建设全州州直、门源县、海晏县、祁连县、刚察县的10家公立医院的信息化，提升医疗效率、减少医疗差错、提升医疗质量，实现智慧化、数字化的医院精细化管理。
5.建设基层医疗机构信息化。按照统一的标准，为基层医疗机构建设HIS、LIS、PACS、电子病历、公共卫生、体检系统、家庭医生签约、村医工作平台、绩效考核等信息系统，提升乡镇及村级医生的工作效率，减少工作重复录入，建成居民的动态电子健康档案。
6.建设完善海北州四个县紧密型医共体信息化。按照青海省紧密型医共体建设指南，建设人财物管理系统、绩效考核系统、中心药房、物资采购、预算管理、医疗废弃物管理等系统，实现各医共体内的精细化管理。
7.建设海北州健康扶贫动态管理系统。依托全国健康扶贫动态管理系统建设海北州健康扶贫动态管理系统，主要从“三个一批”、重点人群、健康促进、健康台账和返贫监测等方面实现信息的互联互通，提升健康扶贫工作实效性和精准性。
（二）建设“互联网+智慧医疗”。
1.建设海北州“智慧疾控”公共卫生预警监测平台。完善全州新冠肺炎、结核病、艾滋病、乙肝、流感、包虫病、鼠疫、碘缺乏病等地方病和传染病检测、管理、评估与综合防控及免疫规划等疾控防控信息系统，打造公共卫生新型业务体系，实现疾病防控的关口前移、源头管控和综合治理，建立集预防、救治、监测预警、应急处置和联防联控、群防群治一体化的信息管理体系，实现全州疾病控制信息系统的有效整合、资源共用、信息共享，为各级政府及时、全面、科学决策提供数据及信息支撑，全面提升海北州公共卫生服务质量以及重大公共卫生事件应急处置能力。
2.建设海北州“智慧妇幼”妇幼保健信息平台。建立全州妇幼保健计生服务机构信息网络与医疗机构信息网络的互通平台，在妇幼保健生育登记、孕前服务、孕期保健、产时分娩、产后访视、出生登记、新生儿疾病筛查、出生医学证明管理、婴幼儿保健、婴幼儿照护服务、全员人口信息、计生政策落实等全程信息化管理和业务协同方面实现互联互通、信息资源共享、优势互补。支撑妇幼保健领域各项改革措施的贯彻落实，促进降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率、减少出生缺陷和残疾的发生，提高妇女儿童健康水平。
3.建设海北州公立医院的人工智能系统应用。在全州公立医院中普及建设病案首页质量控制、疾病自动编码、院内感染智能处理、肺结节智能诊断、脑出血智能诊断等人工智能影像系统应用，辅助提高数据分析的效率和准确性，减轻医师的压力，同时提高诊疗的效率和准确性，提升医院的诊断水平、精细化管理及编码准确性，助力公立医院提质增效。大力推动院端DRGs智慧医保体系建设，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。促进我州规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用，提升我州院内医保精细化管理水平。系统通过医保发生的事前、事中、事后全流程医疗监管，监测医院诊疗行为，达到帮助医院预警、控制医疗不合理费用，维护医保基金安全的作用。
4.建设州、县、乡三级医疗机构的人工智能系统应用。在全州州、县、乡医疗机构中普及建设全科诊疗机器人、中医诊疗机器人、糖尿病诊疗机器人、高血压诊疗机器人等人工智能系统应用，助力提升医疗机构医生的诊疗能力和水平，通过人工智能的技术手段为实现“基层首诊”打下坚实的基础。
5.推进海北州“智慧卫监”建设。利用青海省卫生监督核心业务信息平台，建立全州卫生监督执法信息平台，实现医废在线大数据管理。体现线上线下相互协同的“互联网＋”优势，全州医疗废物通过移动终端APP扫描二维码识别、录入和无线上传技术，及时在“云端”捕获相关信息，通过智慧卫监平台在线大数据分析，实现全州医疗废物管理从“定性”粗放到“定性定量定时”精准量化管理转变。强化全州卫生监督数据资源的综合分析利用，拓展全州卫生监督信息服务的范围和渠道，提高卫生监督执法能力，努力实现跨部门和跨行业之间的数据交换与信息共享。
6.推进“智慧采供血”平台的建设。平台实现海北州医疗机构全覆盖，共享全州血液库存信息、临床用血信息;实现海北州居民临床用血智能化预约、在手机端可以查看自己的献血信息、用血信息等，无偿献血者及其家属临床用血费用在出院时“一站式”减免，做好临床用血全程监管和血液综合管理等，促进我州血液管理与服务的精细化、规范化和专业化。
7.建设海北州“智慧急救”平台建设。建立全州医疗急救保障和卫生应急指挥平台，加快州、县级医院院前急救车载监护系统与州县120急救指挥中心和医院信息平台连接，推进与公安、交通、应急管理等相关部门的应急联动，实现院前和院内与120急救中心的无缝对接、信息互通共享，使危急重患者在急救现场或救护车上即可实现与医院同等质量的专家指导，极大提高抢救效率，缩短抢救的时间，提高急救水平。真正以病人为中心，依托移动互联网及人工智能等新兴技术，实现对患者急诊、急救的院前联动、院中全程监护及院后随访，围绕急诊、急救全过程管理需求，实现医、护、患、抢救设备及床位等资源联动的智能化、一体化数字医院急救模式。
四、进度要求
（一）准备阶段（2021年3月1日—2021年3月31日）
1．摸清全州医疗机构信息化建设的现状、底数。（3月1日——3月10日）
2．制定工作计划，建立任务目标、推进工期、责任人台账。（3月1日——3月31日）
3．成立各级领导机构，明确各级、各部门责任。（3月15日——3月31日）
（二）启动阶段（2021年4月1日—2021年4月5日）
由州政府组织召开全州“互联网+医疗健康”跨越式发展工作启动大会，各级各成员单位进一步统一思想，形成全州上下高度重视、大力支持、积极参与、共建共享的大好局面。
（三）实施阶段（2021年4月6日—2022年10月31日）
具体实施分为以下三个阶段：
第一阶段为基础建设阶段：2021年3月至6月。此阶段主要完成建设完善州全民健康信息平台、建设“健康海北”微信公众号便民惠民服务平台、改造升级基层医疗机构信息系统、建设远程诊疗等四大中心任务。
第二阶段为完善应用阶段：2021年7月至9月。此阶段完成公立医院信息化改造升级、县域医共体信息化建设、人工智能产品落地应用、智慧疾控、智慧妇幼、智慧医保、智慧采供血等建设任务。
第三阶段为成果转化阶段：2021年10月至2022年10月。此阶段以建设智慧卫监、智慧急救、大健康产业服务平台搭建及运营等为主要任务。
（四）检查验收阶段（2022年11月1日—2022年12月31日）
领导小组牵头，对全州“互联网+医疗健康”工作实施各阶段的工作进行检查验收。
1.各级领导小组成员单位分别于2021年6月20日，2021年9月20日，2022年10月20日，分三次将工作推进情况总结上交本级领导小组办公室，并由州领导小组最终汇总分析、展示通报全州工作情况。
2．州领导小组组织相关专家小组，对工作实施进度及效果进行检查验收，总结反馈检查验收工作情况，汇总提炼工作经验及不足之处，表彰先进，鞭策后进。
五、保障措施
（一）加强组织领导。各县政府及各有关部门要将发展“互联网+医疗健康”作为执政为民的重要任务，逐级成立“互联网+医疗健康”工作领导小组，按照全州“一盘棋”原则，统一规划设计、统一建设标准、统一软件管理、统筹资金使用。加强工作支持、指导和统筹协调，加大对“互联网+医疗健康”工作资金、基础设施、信息化能力建设、人才支撑等方面的支持力度。对组织不力，建设进程中各行其事，延误全州建设进度的地区和单位主要负责人将严肃问责。
（二）鼓励探索创新。尊重和发扬基层首创精神，鼓励各级各有关部门和单位结合实际，在全州统一规划基础上，大胆探索，主动作为，创造性开展“互联网+医疗健康”服务，充分发挥云计算、大数据、移动互联网、物联网、人工智能等新兴技术对卫生健康工作的创新驱动作用，提升治理能力和服务水平，增强“互联网+医疗健康”便民惠民成效。
（三）加强安全保障。推进医疗健康信息授权使用和安全防护，严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，建立完善个人隐私信息保护制度，定期开展重要信息系统、关键信息基础设施安全隐患排查，切实提升“互联网+医疗健康”信息系统安全防护能力、隐患发现能力和应急处置能力。
（四）加强宣传普及。加强“互联网+医疗健康”应用发展政策解读，大力宣传应用发展的重要意义和惠民服务成效，坚持正确舆论导向，合理引导社会预期，积极回应社会关切，及时总结推广经验，提高群众知晓度和参与度，营造“互联网+医疗健康”发展的良好环境和社会氛围。
为贯彻落实省卫生健康委等7部门联合下发的《关于印发甘肃省打击非法医疗美容服务专项整治实施方案的通知》（甘卫法监函〔2021〕352号）要求，进一步规范我市医疗美容市场秩序，严厉打击和整治非法开展医疗美容的乱象，切实维护人民群众健康权益，制定本方案。
一、工作目标
通过开展多部门联合专项整治，覆盖美容医疗机构（含中医美容医疗机构，下同）依法执业、医疗美容服务相关药品和医疗器械生产流通和使用、医疗美容服务信息和医疗广告发布全过程。并以查办案件为抓手，严厉惩治违法犯罪行为，查处并曝光一批违法机构，惩戒和震慑一批不法分子，有效遏制医疗美容市场乱象。同时完善系统治理、依法治理、综合治理、源头治理的工作机制，促进医疗美容产业规范健康发展，切实维护消费者合法权益。
二、工作任务
（一）严厉打击非法开展医疗美容相关活动的行为
1.重点检查生活美容服务机构及其他机构和个人是否取得相应资质开展医疗美容服务，是否存在聘请、邀请或与医疗机构专业人员合作开展非法医疗美容行为，是否以“保健、养生”等为名欺骗、诱使、强迫消费者接受非法诊疗，谋取不正当利益。
2.以投诉举报为线索，严肃查处利用宾馆酒店、会所、居民楼违法开展医疗美容行为。
（二）严格规范医疗美容服务行为
1.督促美容医疗机构按照《医疗机构依法执业自查管理办法》要求，落实依法执业主体责任，建立并落实依法执业自查工作制度，定期开展全面自查、专项自查和日常自查，排查执业风险，消除安全隐患。
2.督促美容医疗机构加强投诉管理，按要求公示投诉举报方式，规范投诉处理程序，保障医疗安全和医患双方合法权益,维护正常医疗秩序。
3.督促美容医疗机构加强医疗美容项目管理落实医疗质量核心制度，规范医疗技术临床应用管理。
4.持续打击美容医疗机构聘用非卫生人员、超范围开展诊疗活动、使用不符合国家规定的药品、医疗器械和消毒器械等行为。
5.整治违规分解手术项目、价格欺诈以及不按规定项目名称和标准收费等行为。
（三）严厉打击非法制售药品医疗器械行为
1.加强对药品、医疗器械生产经营企业的监督检查，未取得注册批准的药品、医疗器械产品不得上市。依法查处违法违规生产经营注射用透明质酸钠、胶原蛋白，肉毒毒素等药品、医疗器械行为。严厉打击走私注射用透明质酸钠、胶原蛋白、肉毒毒素等药品、医疗器械行为。
2.美容医疗机构应当从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品。从具备合法资质的医疗器械注册人、备案人、生产经营企业购进医疗器械，购进医疗器械时，应当查验供货者的资质和医疗器械的合格证明文件。要建立药品、医疗器械进货查验记录制度。
3.机构和个人不得违法采购、使用医疗美容类药品和医疗器械；美容医疗机构应当规范毒性药品和麻醉药品的入库、验收、储存、领发、核对、处方权授予等，严格按照适应证依法合理使用医疗器械。
（四）严肃查处违法广告和互联网信息。重点检查是否取得《医疗广告审查证明》，媒体类型和内容与《医疗广告审查证明》及成品样件是否一致，是否存在利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节（栏）目发布或变相发布医疗广告，是否进行虚假宣传及发布法律、行政法规规定禁止的其他内容。
三、职责分工
专项整治行动由市卫生健康委牵头，市委网信办、市公安局、市市场监管局、市邮政管理局等部门参与。各部门职责分工如下：
（一）卫生健康行政部门。卫生健康行政部门及其监督机构要结合国家卫生健康委等8部门《关于进一步加强医疗美容综合监管执法工作的通知》（国卫办监督发〔2020〕4号）和国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知》（国卫监督发〔2020〕18号）开展医疗机构依法执业监督检查，加强美容医疗机构和医务人员综合监管，规范医疗美容服务，防范医疗纠纷和安全风险，严厉打击无证行医行为。
（二）网信部门。依法处置相关部门认定的互联网医疗美容相关不良信息，查处违法违规网站。
（三）公安部门。与相关部门密切配合，依法严厉打击医疗美容领域制假售假、非法经营、非法行医等犯罪行为。
（四）市场监督管理部门。对在日常监管中发现生活美容机构涉嫌未取得合法资质开展医疗美容服务的，及时通报卫生健康行政部门。加强对医疗美容行业价格违法行为和不正当竞争行为的监管。加强医疗美容广告监管，依法查处违法发布虚假医疗美容广告。加强药品、医疗器械生产经营企业和医疗机构的监督检查，依法查处不符合法定要求的药品、医疗器械。
（五）邮政管理部门。督促寄递企业严格落实实名收寄、收寄验视、过机安检“三项制度”，配合相关部门加大对药品、医疗器械类物品查验力度，严防相关禁寄物品流入寄递渠道。
四、时间安排
专项整治活动时间为2021年7月至11月，分两个阶段实施。
（一）集中整治阶段（2021年7月-11月）。2021年7月，各县区结合实际，由卫生健康行政部门牵头，确定多部门联合工作机制，制订整治措施，做好任务分工，督促各医疗美容服务机构强化自我管理主体责任，按要求开展自查工作。2021年8月至10月，各县区开展集中整治工作，坚持“规范有证、整治无证”的原则，全面排查案件线索，采取有力措施，发挥震慑作用，营造集中打击的声势，确保专项行动取得实效。市级将成立联合督查组，对各县区集中整治工作情况适时开展联合督查。
（二）总结巩固阶段（2021年11月）。各县区对专项整治行动进行全面总结，并筛选出典型案例。各县区卫生健康局牵头于2021年11月25日前将专项整治工作总结（包括专项整治工作开展情况、取得的成效、存在的问题和困难、下一步工作安排、长效机制建立运转情况以及汇总表）和典型案例报送市卫生健康委。
五、工作要求
（一）高度重视，加强组织领导。各县区要高度重视，站在服务和保障民生的高度，以对人民群众健康高度负责的态度，充分认识此次专项整治的重要性和必要性，强化组织领导，建立完善的工作机制，建立专项整治联络员制度，认真组织实施，切实履行职责，严格监督检查，靠实工作责任，扎实开展专项整治。
（二）部门协同，形成工作合力。各相关部门要按照分工依法履职，强化部门联动，健全部门间信息沟通机制，创新监管手段，严格监督执法，加强行政执法与刑事司法衔接，对涉嫌犯罪的案件，各行政执法部门要及时移送公安机关并提供鉴定检测支持，公安机关要及时受理，依法追究刑事责任。
（三）强化宣传，营造浓厚氛围。各县区要严格落实“谁执法、谁普法”普法责任制，充分利用传统媒体、新媒体等渠道，对专项整治工作进行多层次、多方位的宣传报道，提升消费者辨识能力，引导公众理性认知，为专项行动营造良好舆论氛围和有利社会环境。要畅通投诉举报渠道，对有关投诉举报及时核查，对核查属实的依法严肃处理，努力营造全社会齐抓共管的有利氛围。
（四）标本兼治，健全长效机制。各县区要针对医疗美容专项整治中发现的共性问题，进一步完善制度设计，不断健全部门联合、区域协作、社会共治、打建并举的工作机制。各相关部门对严重违法犯罪的机构或个人依法依规建立“黑名单”，并纳入社会信用体系，实施联合惩戒。积极推动行业自律，充分发挥行业学（协）会等社会组织的作用，促进医疗美容服务行业规范健康发展。
为全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院735号令）、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、甘肃省医保局等十二部门《关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（甘医保发〔2020〕95号）和中共酒泉市委酒泉市人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（酒发〔2021〕27号）精神，结合我市实际，制定如下实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实党中央、国务院和省委、省政府有关加强医保基金安全工作的部署，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，加快推进医保基金监管制度体系改革，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
（二）基本原则
坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局；坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效；坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围；坚持预防为主、主动防范、系统应对、综合监管有效遏制欺诈骗保违规违法行为。
（三）主要目标
到2022年，建立监督检查常态机制和大数据实时智能监控制度。基本建成医疗保障领域信用管理平台，以群众参与评价和考核等方式为主，有效评估医疗保障信用等级并依法依规对评价对象实施守信联合激励和失信联合惩戒。
到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。
二、落实各级监管责任
（一）加强党的领导
坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，加强医疗保障部门党支部和定点医药机构党支部结对共建工作，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
（二）强化政府监管
充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹主导作用，医疗保障部门要主动承担基金监管责任，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。建立健全由医疗保障部门牵头，卫生健康、市场监管、财政、公安等有关部门参加的医保基金监管工作机制，各成员单位各司其职，通力协作，形成监管合力，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作，持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局、市公安局、市市场监管局）
（3）落实监管责任
建立监督机制，细化监督内容、创新监督方式、拓宽信访监督渠道、建立考核问责机制，加强定点医药机构监督，针对存在的问题，制定防范措施。加大考核权重，将医保基金监管考核纳入定点医疗机构领导班子的年度考核中，对履职不到位、发生重大欺诈骗保案件的，依法移送当地纪委监委或司法部门处理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）
（4）推进行业自律管理
卫生健康部门要制定完善卫生行业相关管理规范、技术标准、执业行为准则及相关的管理考核标准，药品行业协会应建立健全行业规范，推动行业诚信体系建设，引导和督促会员严格遵守法律、法规、规章、标准和规范，依法开展药品生产经营等活动，促进行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、药械采购、财务审核、信息系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市市场监管局）
三、推进监管制度体系改革
（一）健全监督检查制度
规范行政执法，推行“双随机、一公开”监管机制，健全完善执法人员、协助执法人员、医保专家、检查对象名录库，充分利用甘肃省部门协同监管平台，开展执法监督。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，规范监督检查和行政执法权限、程序、处罚标准等。优化医保基金追回、退回流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。加强各级财政资金保障，通过政府购买信息技术机构、会计事务所、商业保险机构、医疗服务评估调查机构等第三方监管力量协助基金监管，充分发挥第三方机构专业优势，参与“两定”机构准入、专门培训、医保费用审核、反欺诈骗保、部门审计等方面工作，同时，进一步完善对第三方服务绩效考核评价指标，提升监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：市医保局、市市场监管局、市财政局）
（二）建立智能监控制度
按照国家、省医保局安排部署，加强基金监管信息化建设，构建医保智能监管体系。基于对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控分析，发现异常信息，通过临床规则库与系统的深度整合，从病种诊断分组、临床路径、合理用药等规则库的角度定义临床监控规则及智能化数据分析，检出疑点数据，利用信息手段控制过度医疗行为。同时加强医疗保险药品（医用耗材）库、门诊特（慢）疾病库、医保医师库等基础信息库建设，对智能审核监控系统功能形成支撑，切实减少医保基金的不合理支出，保障医保基金的安全，最终构建精细分析、精确监控的医保监管模式，实现智能精准“大治理”。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局）
（三）建立信用评价管理制度
建立定点医药机构信息报告制度及定点医药机构、参保人员医保信用等级评价制度。以群众参与评价和考核等方式，对定点医药机构进行综合评估，考核结果对应信用等级。在预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付等工作中，加强对信用评价结果的运用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。将相关失信信息及时推送省级社会信用信息平台，依法依规实施联合惩戒。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）
（四）建立综合监管制度
