2021各类安全事故调查报告汇编（30篇）
2021年8月5日，大亚湾开发区西区街道环荣电子（惠州）有限公司所属环旭电子厂房1#厂房2楼工艺管道安装作业区发生一起1人死亡事故，直接经济损失人民币130万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定，区管委会立即成立了大亚湾开发区西区街道环荣电子（惠州）有限公司“8·5”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任调查组组长，成员由区纪检监察机关、区群团工作部、区公安局、区安监分局、区住建局、区人社局、西区街道办等部门人员组成，并邀请相关专家参与。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：
调查认定，大亚湾开发区西区街道环荣电子（惠州）有限公司“8·5”事故是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）项目基本情况
环旭电子项目地点位于惠州市大亚湾经济技术开发区西区，新荷大道与新兴二路交汇处，建设规模为122721.88㎡；该项目是由环荣电子（惠州）有限公司投资建设，龙海建设集团有限公司负责主体工程施工，中国电子系统工程第四建设有限公司负责工艺管道安装工程并发包给邢台新辉建筑工程有限公司。
（二）相关单位基本情况
1.投资建设单位：环荣电子（惠州）有限公司（以下简称“环荣电子公司”）；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：惠州大亚湾西区新荷大道，法定代表人：林岳明；注册资本：人民币捌亿元；经营范围：研发设计及生产经营新型电子元器件等；统一社会信用代码：91441300MAXXXXXX1W。
2.土建工程施工单位：龙海建设集团有限公司；类型：有限责任公司；住所：溧阳市天目湖镇溪缘东路2号；法定代表人：周瑜；注册资本：30200万元整；经营范围：承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务等；统一社会信用代码：913204817XXXXXX73X。
3.工艺管道安装工程承包单位：中国电子系统工程第四建设有限公司（以下简称“中电四公司”）；类型：其他有限责任公司；住所：河北省石家庄市新华区合作路285号；法定代表人：万铜良；注册资本：壹亿零壹佰贰拾伍拾万整；经营范围：建设工程的总承包、专业承包、设计、施工、咨询，压力管道设计、安装等；统一社会信用代码：911300001XXXXXX377。
4.工艺管道安装单位：邢台新辉建筑工程有限公司（以下简称“邢台新辉公司”）；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：孙强；住所：河北省邢台市桥东区新兴东大街223-2号；注册资本：叁佰万元整；经营范围：建筑劳务分包、建筑工程机械与设备经验租赁，管道和设备安装等；统一社会信用代码：91130502MXXXXXXP9A。
（三）工程施工基本情况
环旭电子项目于2020年1月16日取得《建设工程规划许可证》，于2020年6月30日取得《建筑工程施工许可证》；2021年5月，环荣电子公司与中电四公司签订《施工合同》，双方协定环旭电子项目工艺管道安装工程采用总价承包形式，工程款总价为人民币965658.56元，并约定了安全生产管理相关内容；当月，中电四公司将该工艺管道安装工程发包给邢台新辉公司并签订了《环旭电子项目工艺管道安装工程施工合同》，工程款总价为人民币451754.07元，并约定了安全生产管理相关内容。
（四）死者基本信息
罗以铜，男，汉族，1968年2月13日出生，身份证号：4428301968XXXXXX13，系邢台新辉公司的管道安装工人。
二、现场勘查情况
（一）事故位置
经现场勘查，事故发生在西区环荣电子1#厂房2楼西南角，楼地面有一台剪叉升降式高空作业平台（简称升降作业平台），距西侧墙面约1.48米、南侧墙面8.00米，平台上有一副安全带和一顶黄色安全帽；升降作业平台正上方的工艺管道距地面约3.30米。
（二）高空作业平台情况
经查现场勘查和查阅资料，该升降作业平台为中联重科股份有限公司高空作业机械公司于2021年5月生产，品牌：中联牌，产品型号：ZS0607HD-Li，收起时整机高2.20米、宽0.76米、长1.85米、平台距地高度1.05米，防护栏杆高度1.10米，工作时最大高度7.87米、最大平台高度5.80米。经现场测试其紧急按钮、操作手柄和起升功能无异常。
（三）当事人被发现时情况
经现场勘查和调查询问，当事人被发现时，升降作业平台处于升起状态，当事人脖子卡在升降作业平台左侧防护栏杆和正上方的工艺管道之间（见附图2），头部面向北侧、右胳膊扬起，右手呈把握操作手柄状态；当事人身上佩戴有安全带、安全帽，现场无血迹。
三、事故经过、应急救援和善后处置情况
（一）事故发生的经过
2021年8月5日上午7时左右，现场开完班前安全例会后，当事人罗以铜和邢台新辉公司同班组工人田海涛到1#厂房2楼生产区安装氮气传输不锈钢管道，当事人罗以铜操作升降作业平台，进行紧固钢管U型卡扣螺丝和管道上面包装材料的修复及拆除等工作，田海涛在地面递送材料等。
8月5日上午10时20分左右，当事人罗以铜和田海涛作业至2楼西南角距离西侧墙面约1.48米、南侧墙面8.00米区域，同班组工人田海涛去2楼拐角处取钢尺和水平仪，当事人罗以铜留在升降作业平台上。田海涛随后返回作业区，呼叫当事人罗以铜未得到回应，看到他已被升降作业平台防护栏杆夹在氮气传输管下方，头部面向北侧、右胳膊扬起，手搭在作业台的操作手柄上。田海涛立即到作业台上按下紧急按钮降下平台，并大声呼叫求助，班组带班冯英俊等人应声立即赶到后把罗以铜抬到地面，并拨打120，当事人罗以铜被送医抢救无效后死亡。
根据现场勘查、调查询问和大亚湾经济技术开发区公安司法鉴定中心出具的《西区“2021·8·5”罗以铜死亡案现场勘查及尸体检验情况说明》“下颏部至颈前部有二处平行的条状挤压痕”“死者双眼睑多处散在出血点，为机械性窒息的征象”，调查组认定当事人罗以铜脖颈被防护栏杆和工艺管道挤压窒息，导致死亡。
（二）应急救援情况
2021年8月5日12:30，区110指挥中心报告：上午10:00左右，一男子（罗某，1968年生，汉族，广东省罗定市人）在西区龙山三路环荣电子（惠州）有限公司作业过程中受伤，经送惠阳三和医院抢救无效死亡。区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区住建局、安监分局和西区街道办等单位赶赴现场处置。
（三）应急处置评估情况
经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。
（四）事故的善后处置情况
目前，善后处置工作已处理完毕。
（五）事故造成的直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失人民币130万元。
四、事故原因
（一）直接原因
当事人罗以铜违规操作升降作业平台，导致其脖颈被防护栏杆和工艺管道挤压窒息，经抢救无效死亡，是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.当事人罗以铜安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能辨识出作业平台起升过程中，防护栏杆与上方障碍物（工艺管道）形成可能挤压伤害的危险；未检查确认周边环境，违规操作升降作业平台进行起升作业。
2.邢台新辉公司安全生产教育和培训不到位，导致当事人罗以铜安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能掌握其岗位安全操作技能；在使用升降作业平台时和进行高空移动时，未安排专人进行监护。
五、相关部门的监管情况
根据大亚湾区住房和规划建设局“三定方案”，区住建局是环旭电子项目的行业监管部门，直属事业单位惠州大亚湾经济技术开发区工程建设安全监督站，负责对工程项目进行施工安全前提条件审查;负责建设工程安全和文明施工的指导、协调、监督、管理。
经核查，2020年6月30日区住建局核发“环旭电子”厂房建设项目的《建筑工程施工许可证》，2020年8月12日，区住建局安监站委派安全监督组在“环旭电子”项目部会议室召开了“环旭电子”项目安全监督计划交底会；同时根据项目的实际情况确定了《工程建设安全监督计划书》，计划对该项目各阶段监督检查频次共7次。从6月30日至2021年8月5日，区住建局安监站根据安全监督计划及现场实际情况对项目现场安全、起重机械设备、消防等安全生产和文明施工情况开展了检查，共监督检查了12次，发出各项限期整改通知书16份、巡查记录4份，并有对发现的安全隐患问题进行闭环管理。
调查组认定区住建局相关人员履职到位。
六、事故的性质
经调查组调查，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故的责任认定和处理建议
（一）事故责任单位认定和处理建议
邢台新辉公司安全生产教育和培训不到位，导致当事人罗以铜安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能掌握其岗位安全操作技能；在使用升降作业平台时和进行高空移动时，未安排专人进行监护。对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对该公司存在的安全生产违法行为依法进行处理。
（二）事故责任人员认定及处理建议
1.罗以铜，男，53岁，是邢台新辉公司管道安装工人。安全风险辨识能力和安全防范意识不足，未能辨识出作业平台起升过程中，防护栏杆与上方障碍物（工艺管道）形成可能挤压伤害的危险；未检查确认周边环境，违规操作升降作业平台进行起升作业。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.霍彬彬，男，36岁，邢台新辉公司项目负责人，全面负责环旭电子管道安全项目工作。督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时检查发现当事人罗以铜违规操作升降作业平台进行起升作业；组织实施本单位安全生产教育和培训不到位；对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序对其存在的安全生产违法行为依法进行处理。
八、事故防范措施
（一）邢台新辉公司
为深刻汲取此次事故教训，邢台新辉公司一是要加强对工人的安全生产教育培训和技术交底，提高作业人员安全风险辨识能力和安全防范意识，杜绝违章作业行为；二是加强对现场危险作业的监护管理，加大对现场作业安全检查力度，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
（二）中电四公司
中电四公司加强对新入场工作人员三级安全教育培训和技术交底，加强对分包公司安全生产工作的督查检查。
（三）区住建局
一是要将此次事故向区内在建的项目施工单位进行通报，督促相关单位深刻吸取事故教训；二是要加强监督检查，督促建设单位、施工单位和承包方切实履行各自的安全生产管理职责，落实企业安全生产主体责任。
2021年5月8日10时许，楚雄州大姚县桂花镇大村村委会尼赤黑与衣博拉村交叉路口发生一起单方翻车致3人死亡（2人当场死亡、1人受伤送医院抢救无效死亡）车辆损毁的道路交通事故。
事故发生后，州委、州人民政府，省公安厅交警总队高度重视，对事故处置工作作出批示。州委书记杨斌批示：近期，交通事故屡发，各级各部门要深刻汲取教训，采取有力措施，扛牢压实安全工作政治责任，守牢“八条底线”。州政府要及时对道路交通、森林防火等安全风险隐患全面大排查大排除工作进行再安排再部署再推动再落实，确保人民群众生命财产安全，确保社会和谐稳定。时任州委副书记、州长迟中华批示：大姚县要高度重视，全力救治伤员，做好心理疏导，查明事故原因，积极稳妥做好遇难者家属安抚和善后工作，正确引导社会舆论，确保社会大局和谐稳定。道路交通安全主管部门要加大对全州道路交通安全隐患排查和整治工作力度，强化道路巡查监管。各县市要举一反三，深刻吸取教训，坚决杜绝此类事故的发生，最大限度保障人民群众生命财产安全。州人大常委会副主任陆积峰批示：请大姚县卫生健康局、县应急局组织力量全力救治伤者，县公安局做好现场处置和事故调查认定，请桂花镇迅速联系死者家属，妥善做好死者善后工作。全县各乡镇、县级各部门要举一反三，以对人民生命财产高度负责的态度，认真开展安全隐患排查，及时消除安全隐患，确保社会大局和谐稳定。时任副州长、州公安局局长徐云批示：一是迅速抢救伤员，防止发生新的人员伤亡，与党委政府相关职能部门共同做好死者善后；二是交警支队要第一时间派员赴大姚县指导事故调查处置工作，迅速查明事故原因；三是按照“三同步”工作机制开展好相关工作；四是要会同有关部门加强安全隐患排查，强化源头管控，有效防止类似情况发生。省公安厅交警总队总队长周铋禄批示：一是请楚雄支队妥善处理好善后；二是查明事故原因；三是做好舆情管控；四是举一反三，强化路面管理，杜绝类似事故发生。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《云南省安全生产条例》等有关法律法规规定，2021年5月19日，楚雄州人民政府成立了由州应急局、州公安局交警支队、州交通运输局、州总工会、大姚县人民政府等有关部门和单位负责同志参加的大姚县“5·08”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。
“事故调查组”按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。调查情况如下：
一、基本情况
（一）事故车辆基本情况
事故车辆为云E9M2XX号五菱牌LZW1XXXSTW型轻型栏板汽车，该车行驶证登记所有人为云南省楚雄州永仁县宜就镇宜就村委会立格簸组XX号的李某泽，车辆使用性质为非营运，该车初次登记日期2020年11月23日，检验有效期至2021年11月30日，驾驶室核定载人数5人，核定载质量613千克，在中国平安财产保险股份有限公司云南分公司投保，保险有效期至2021年11月15日。
（二）事故车辆驾驶人基本情况
李某泽，男，汉族，1988年12月12日出生，农民，居民身份证号码532327198812120XXX，户籍所在地云南省楚雄州永仁县宜就镇宜就村委会立格簸组XX号。2009年10月5日取得“E”类机动车驾驶证，2016年6月15日新增准驾车型为C1E，档案编号532311314XXX，事故发生时驾驶云E9MXXX号轻型栏板汽车，在此次道路交通事故中死亡。
近三年的相关违法信息：2019年7月30日因驾驶二轮摩托车未戴头盔，被处罚50元记2分；2020年6月1日因在永仁县城区违停，被处罚50元罚款；2020年7月2日在永景线94公里处因机动车未按规定申领检验合格标志，被处罚100元罚款；2020年7月29日在张孟线K2694+500m处因驾驶二轮摩托车未戴安全头盔，被处罚50元记2分；2021年2月22日在昆明市因机动车违反指示标志，被处罚150元记3分。未查询到李某泽近三年的相关事故信息。
二、事故发生经过、应急处置和善后处理情况
（一）事故发生经过
2021年5月8日，李某泽驾驶云E9MXXX号轻型栏板汽车，驾驶室内乘载樊某、李某某，货箱内载土豆，由楚雄州大姚县桂花镇大村村委会尼赤黑村行驶往衣博拉村。当日10时许，车辆行驶至大村、尼赤黑村、衣博拉村“Y”型交叉路口处，在下坡左转弯过程中驶离路面，翻下道路东侧100米深的山箐中，造成乘车人樊某、李某某当场死亡，驾驶人李某泽受伤送大姚县人民医院抢救无效于当日18时20分死亡，车辆损毁的道路交通事故。
（二）应急处置情况
2021年5月8日10时01分，楚雄州大姚县桂花镇大村村委会尼赤黑村村民周某某电话向大姚县公安局110接警中心报称：“其路过尼赤黑村的时候，看见一辆小货车翻下公路，伤亡情况不清，请出警处置”。大姚县公安局指挥中心接报警后，立即指令桂花派出所及县交警大队出警处置。10时50分许，桂花镇镇长带领民警、辅警及桂花卫生院医护人员到达现场，经初步核实，该车驾乘人员全部随车辆翻入山箐中。随后桂花镇镇长立即向桂花镇党委书记进行汇报并组织人员开展救援及事故现场保护。桂花镇党委书记立即带领桂花镇相关部门人员到达现场组织开展救援工作，并向县委副书记、县长，县人民政府副县长、县公安局局长报告。县人民政府常务副县长受县长的指派立即带领县应急局、县民政局等相关部门领导赶往事故现场组织指挥现场处置工作。县人民政府副县长、县公安局局长接报后，立即组织县应急局、县人民医院、县消防救援大队、县公安局相关部门赶往现场开展救援工作及事故现场勘查工作。县公安局交警大队接到110指令后，交警大队事故中队长带领民警及辅警立即赶往现场。州公安局交警支队接到警情报告后，支队长指派副支队长带领事故科、农指科民警赶往大姚县协调相关救援工作及指导现场处置工作。州应急局接报后，副处级领导、科长立即赶赴大姚县指导开展工作。
当日11时13分许，搜救人员在山箐中寻找到翻入山箐的云E9MXXX号轻型栏板汽车，并在该车驾驶室左侧车门旁的草丛中发现一名伤者。11时18分许，搜救人员在草丛中发现一名女性，医务人员确认已死亡。11时20分许，搜救人员在草丛发现另一名男性，医务人员确认已死亡。桂花镇卫生院医护人员将伤者送至大姚县人民医院救治。18时20分许，伤者李某泽因伤势过重，在大姚县人民医院抢救无效死亡。
大姚县人民政府接报后，立即启动应急预案，成立由县长为组长的“5·08”道路交通事故处置工作领导小组，全面指挥、协调“5·08”道路交通事故的现场救援、医疗救援、事故现场调查和善后处理工作。
三、现场勘查和鉴定、认定情况
（一）事故现场道路情况
事故现场位于楚雄州大姚县桂花镇大村村委会尼赤黑村与衣博拉村交叉路口，该路口为“Y”型平交路口，南至大村，北至尼赤黑村，东北岔至衣博拉村，道路西侧为山体，东侧为山箐。事故路段道路为干燥水泥路面，尼赤黑至大村水泥路面宽3.5米，“Y”型路口最宽处为5.5米，岔往衣博拉村水泥路面宽3米。事故路段大村至衣博拉村方向道路为下坡，坡比-3%；尼赤黑村至大村方向道路为下坡，坡比-6%；尼赤黑左转往衣博拉村道路弯道半径1.61米，属急弯、陡坡道路，未设置道路安全防护设施。
经调查，赤黑村与衣博拉村交叉路口路段是2018年扶贫整村推进项目进行路面硬化，硬化时没有建设道路安全防护设施，施工方是大姚博业建筑工程有限公司，业主方是大姚县桂花镇人民政府，硬化资金来源扶贫资金。事故路段属于雷团线，2019年路网降级为县道，大姚县交通运输局下拨养护补助资金到大姚县桂花镇人民政府，由大姚县桂花镇人民政府负责做好道路的管理养护和安全管理工作。
经现场勘查，事故现场地面留有两条制动印。一条长1.6米，另一条长1.2米，经勘查比对，一条系事故车辆左侧后轮在制动过程中与水泥地面摩擦所留，另一条系事故车辆右侧后轮在制动过程中与水泥地面摩擦所留。
（二）事故车辆痕迹
云E9MXXX号汽车货箱栏板与车辆分离，整个驾驶室因翻滚变形损坏，驾驶室及货箱内沾附大量泥土，排除与其他车辆发生接触。
（三）检验鉴定情况
1.驾驶人血液中乙醇含量检验情况：楚雄锦润司法鉴定中心[2021]毒检鉴字第0584号鉴定意见：李某泽血样经定性分析检出乙醇成份，定量分析乙醇含量为16.63mg/100ml（乙醇/血）。
2.事故车辆技术检验鉴定情况：楚雄锦润司法鉴定中心〔2021〕车鉴字第419号鉴定意见：①该车发生事故时的转向系功能有效，主要性能符合相关规定；②该车发生事故时的制动系功能有效，主要性能符合相关规定；③经分析，该车发生事故时的车速不能计算；④经检查，该车未发现导致此次事故的突发性机械故障存在。
3.尸体检验鉴定情况：大姚县公安司法鉴定中心对3具尸体进行检验鉴定：李某泽系颅脑损伤并内脏损伤死亡；李某某系颅脑损伤死亡；樊某系颅脑损伤并内脏损伤死亡。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员死亡情况：3人死亡（2人当场死亡、1人受伤送医院抢救无效死亡）。
（二）直接经济损失：4万元。
五、事故原因和性质
（一）事故直接原因
李某泽驾驶车辆在农村道路上行驶，通过陡坡急弯路段时对道路状况观察不周，估计不足，在左转弯过程中操作不当，车辆驶离路面翻坠于山箐中，是造成此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.大姚县桂花镇大村村委会未认真落实《桂花镇道路运输安全专项整治三年行动实施方案》，对辖区道路安全风险隐患排查不全面、不认真，事故路段安全风险隐患长期存在，对辖区道路安全管理不到位。
2.大姚县桂花镇人民政府未认真落实《大姚县农村公路管理养护体制改革方案》，对辖区道路安全风险隐患排查整治不全面、不认真，事故路段安全风险隐患长期存在未进行治理，履行辖区内道路管理养护和安全管理工作职责不到位。
3.大姚县公安局桂花镇派出所干警被抽调到州、县开展临时工作情况严重，道路交通安全管理力量薄弱，履行道路交通安全管理职责不力，对辖区道路交通安全管控不到位。
（三）其他存在的问题
1.大姚县公安局交警大队对大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全监管力量薄弱，履行道路交通安全管理职责不力情况督促指导不到位。
2.大姚县公安局对大姚县公安局桂花镇派出所干警被抽调到州、县开展临时工作，道路交通安全监管力量薄弱，履行道路交通安全管理职责不力情况督促指导不到位。大姚县公安局桂花镇派出所负责道路交通安全监管的副所长从2018年至今被抽调到县公安局扫黑办工作。一名民警2021年2月被抽调到普洱援边，现在州公安局参与专案办理，造成大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全监管力量薄弱。
3.大姚县交通运输局未严格按照《云南省农村公路条例》规定，督促指导大姚县桂花镇人民政府做好农村公路管理养护工作。
4.大姚县人民政府督促负有道路交通安全管理职责的部门履行道路交通安全管理职责存在差距。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起较大道路交通责任事故。
六、责任认定及对有关责任单位和责任人员处理建议
（一）责任认定
1.李某泽驾驶车辆在农村道路上行驶，通过陡坡急弯路段时对道路状况观察不周、估计不足，在左转弯过程中操作不当，车辆驶离路面翻坠于山箐中，对事故的发生负有主要责任。
2.乘车人樊某、李某某不承担此次道路交通事故责任。
3.大姚县桂花镇大村村委会未认真落实《桂花镇道路运输安全专项整治三年行动实施方案》，对辖区道路安全风险隐患排查不全面、不认真，事故路段安全风险隐患长期存在，对辖区道路安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。
4.大姚县桂花镇人民政府未认真落实《大姚县农村公路管理养护体制改革方案》，对辖区道路安全风险隐患排查整治不全面、不认真，事故路段安全风险隐患长期存在未进行治理，履行辖区内道路管理养护和安全管理工作职责不到位，对事故的发生负有属地管理责任。
5.大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全管理力量薄弱，履行道路交通安全管理职责不力，对辖区道路交通安全管控不到位，对事故的发生负有监管责任。
6.大姚县公安局交警大队对大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全管理力量薄弱，履行道路交通安全管理职责不力情况督促指导不到位，对事故的发生负有监督管理责任。
7.大姚县公安局对大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全管理力量薄弱，履行道路交通安全管理职责不力情况督促指导不到位，对事故的发生负有监督管理责任。
8.大姚县交通运输局未严格按照《云南省农村公路条例》规定，督促指导大姚县桂花镇人民政府做好农村公路管养和安全管理工作，对事故的发生负有监督管理责任。
9.大姚县人民政府督促负有道路交通安全管理职责的部门履行道路交通安全管理职责存在差距，对事故的发生负有领导责任。
（二）处理建议
1.对责任单位的处理建议
（1）大姚县人民政府对该事故的发生负有领导责任，建议责成大姚县人民政府向楚雄州人民政府作出书面检查。
（2）大姚县桂花镇人民政府对事故的发生负有属地管理责任，建议责成大姚县桂花镇人民政府向大姚县人民政府作出书面检查。
（3）大姚县公安局对事故的发生负有监督管理责任，建议责成大姚县公安局向楚雄州公安局、大姚县人民政府作出书面检查。
（4）大姚县公安局交警大队对事故的发生负有监督管理责任，建议责成大姚县公安局交警大队向大姚县公安局、楚雄州公安局交警支队作出书面检查。
（5）大姚县交通运输局对事故的发生负有监督管理责任，建议责成大姚县交通运输局向大姚县人民政府作出书面检查。
2.对责任人员的处理建议
（1）李某泽违反道路交通安全法规，发生道路交通事故，致乘车人李某某、樊某二人以及其本人死亡，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，涉嫌交通肇事罪。因李某泽在此次事故中死亡，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条（五）项之规定，不再追究其刑事责任，由公安机关依法注销其所持的C1E类机动车驾驶证。
（2）邹某某，大姚县桂花镇大村村委会党总支书记村委会主任，贯彻落实《桂花镇道路运输安全专项整治三年行动实施方案》不认真，履行辖区道路安全风险隐患排查工作职责不到位，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。
（3）罗某，大姚县公安局桂花镇派出所所长，履行道路交通安全管理职责不力，对辖区道路交通安全管控不到位，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。
（4）毛某某，大姚县桂花镇党委委员武装部长，分管道路交通安全，包挂桂花镇大村村委会，对辖区道路管理责任履行情况督促检查不到位，督促村委会开展农村道路交通安全管理工作不严格、不认真，履行管理、监督职责不力，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。
（5）邢某某，大姚县桂花镇人民政府镇长，对辖区道路管理责任履行情况督促检查不到位，履行管理、监督职责不力，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。
（6）沈某某，大姚县桂花镇党委书记，对辖区道路管理责任履行情况督促检查不到位，履行管理、监督职责不力，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。
（7）王某某，大姚县公安局交警大队大队长，对大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全管理力量薄弱、道路安全监管不力情况督促检查不到位，履行管理、监督职责不力，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。
（8）马某某，大姚县公安局副局长，分管道路交通安全，对大姚县公安局桂花镇派出所道路交通安全管理力量薄弱、道路安全监管不力情况督促检查不到位，履行管理、监督职责不力，按照干部管理权限的规定，建议对其给予问责。
七、事故教训和整改防范措施建议
（一）大姚县人民政府要认真汲取“5·08”较大道路交通事故的深刻教训，牢固树立安全发展理念，始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。进一步加强道路交通安全的组织领导，定期研究解决道路交通安全存在的突出问题，督促负有道路交通安全监管职责的部门依法履行职责，加强农村道路交通安防工程建设，做好道路交通安全工作，防范类似事故发生，确保人民生命财产安全。
（二）大姚县桂花镇人民政府、大姚县桂花镇大村村委会要认真履行农村道路交通安全管理工作的属地管理责任，加强道路安全隐患的排查治理工作，强化道路交通安全检查和日常监管，要认真细致地对辖区事故多发路段和危险路段的安全隐患进行排查治理。立即在“5·08”事故道路急弯、陡坡路段安装波型防护栏，杜绝类似事故再次发生。
（三）大姚县公安局桂花镇派出所要认真分析辖区道路交通事故发案规律特点，合理安排勤务，采取动态、弹性、错时、延时的勤务模式，将警力最大限度放到一线，做到警力跟着警情走，进一步落实路面管控措施，加强对重点路段、重点时段、重点车辆及驾驶人的路面巡逻执法管控，切实减少漏管失管情况，防范各类道路交通事故发生。
（四）大姚县公安局、公安局交警大队要加强对乡镇派出所农村道路交通安全工作督促指导，强化农村道路交通安全监管力量，加大对事故多发路段和危险路段的安全隐患排查工作督促力度，防范农村地区道路交通事故的发生。
（五）大姚县交通运输局要加强对乡镇人民政府农村道路管养和安全管理工作督促指导，加大对农村道路事故多发路段和危险路段安全隐患排查整治工作力度。严格执行《楚雄州深化农村公路管理养护体制改革实施办法》相关要求，落实县配套农村公路日常养护资金，加强农村公路管养力量，强化农村公路管理养护督促检查，针对公路安防设施严重缺乏的问题，积极协调州、县财政加大对已建成的农村道路安防工程资金支持力度，进一步完善安全生命防护工程，努力消化农村道路安全隐患“存量”，严格控制“增量”，切实提高农村公路安全防护水平，保障广大山区人民群众安全便捷出行。
（六）加强道路交通安全知识宣传，提升群众交通安全意识。大姚县各级各部门要开展形式多样的交通安全知识宣传教育活动，大力宣传道路交通安全法律法规和文明交通、安全出行知识，努力提高人民群众安全出行的安全意识，营造全社会共同关注道路交通安全的良好氛围。
2021年3月22日17时40分左右，湖北昶安教育服务有限公司自行对华师附属武当中学（二期）北侧建设红线以外的滑坡体进行治理过程中，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失140万元（不含事故罚款）。
事故发生后，市委、市政府高度重视，分管副市长、公安局长立即带领市公安局、市应急局负责人前往调查了解情况，并责成六里坪镇政府协助事故单位做好安抚死者家属和善后工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的相关规定，丹江口市人民政府依法批准成立了“3.22”一般车辆伤害事故调查组，事故调查组由市应急局牵头，市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局和六里坪镇政府等单位参加。同时邀请市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门和单位的积极配合下，调查组通过实地查看、调查取证和询问有关当事人员，核实事故发生的经过，分析了事故发生的原因，查明了事故真相，认定了事故的性质，划分了事故责任并提出了处理建议。同时，针对该起事故的特点提出了事故防范和整改措施建议。
一、事故相关情况
（一）滑坡体基本情况
滑坡体位于由湖北昶安教育服务有限公司投资兴建的华师附属武当中学(二期)工程北侧，临近学校运动场和篮球场，地理位置东经111°03′26.87″、北纬32°32′41.04″，因学校依山而建，校区北侧形成大范围高50-80m的岩质边坡，产状5°∠45°，为侧向坡，边坡采取4级放坡，坡度60-80°，坡面采取客土喷播，因岩体中存在大量破碎带，节理裂隙发育，因工程建设致使原有山体松动，出现局部岩土体滑动，滑动方量约为150m³。
由于该滑坡体临近学校运动场，对师生安全造成威胁，且因该滑坡体在建设红线以外，为了消除安全隐患，湖北昶安教育服务有限公司于2021年3月1日以华师附属武当中学的名义向丹江口市自然资源局六里坪自然资源所提交《关于对学校北侧山体滑坡进行治理的请示》，六里坪自然资源所干部李胜当天电话向丹江口市自然资源局矿产地质环境股负责人宋鸿波汇报。经宋鸿波安排，湖北省神龙地质工程勘察院3月3日下午现场勘察后，于3月8日出具书面《调查简报》，并将电子版发给六里坪自然资源所负责此项工作的干部李胜，李胜于3月15日左右将该《调查简报》转交给湖北昶安教育服务有限公司职工叶旭，并口头要求该公司按照《调查简报》的建议（1、划定危险区，设置警示标志和隔离区，提醒师生不要靠近；2、根据“谁诱发、谁治理，谁受益、谁保护”原则，请尽快对该山体进行科学有效地治理，消除隐患）对滑坡体进行治理，湖北昶安教育服务有限公司遂于3月17日将该滑坡体治理工程交于无资质的王德玖施工。
（二）事故相关单位（自然人）情况
1.滑坡体治理单位：湖北昶安教育服务有限公司
湖北昶安教育服务有限公司成立于2016年11月14日，经营范围为教育咨询服务；企业管理咨询服务；信息技术领域内的技术开发、技术咨询、技术服务；文化艺术活动交流与策划；文化办公用品的销售（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。
经查，该公司持有丹江口市市场监督管理局于2019年12月17日核发的《营业执照》，法人代表刘光宏，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91420113MA4KPGP01Y。2021年3月15日左右，湖北昶安教育服务有限公司在得到六里坪自然资源所干部李胜关于自行对滑坡体进行治理的口头同意后，随将该滑坡体治理工程交于长期在该公司从事土石方运输回填工程的承包人王德玖施工。未查验也未要求其提供相关资质证书，未签订施工合同，仅口头约定由王德玖负责事故过程中的安全，但未签订专门的安全管理协议。
2.滑坡体治理承包人王德玖，男，汉族，1976年11月14日出生，居民身份证号:42038XXXXXXXXX,小学文化，丹江口市六里坪镇岳家川村4组人，现居住十堰市上海路大学城3栋2208室。
经查，王德玖未办理工商营业执照、未取得地质灾害施工等级资质证书。2019年经湖北昶安教育服务有限公司刘光宏介绍一直承担华师附属武当中学（二期）工程的土石方运输回填工程，2021年3月15日左右，承接华师附属武当中学北侧滑坡体治理施工工程。
3.车辆驾驶人王德鹏，男，汉族，中共党员，1979年6月24日出生，居民身份证号：42038XXXXXXXXX，初中文化，丹江口市六里坪镇岳家川村1组人，个体货车司机，王德鹏于2019年以来一致跟随滑坡治理承包人王德玖从事土石方运输至今。
经查，王德鹏持有A2型机动车驾驶证，驾驶证档案编号：420300127648，有效期至2024年8月12日。
4.行业监管单位
（1）丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所
丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所为丹江口市自然资源和规划局派驻机构，事业单位性质，由原六里坪国土资源所和六里坪林业站合并组建而成，承接原国土资源所和林业站职能。
经查，2021年3月1日，六里坪自然资源所负责地质灾害防治工作的干部李胜，在接到湖北昶安教育服务有限公司以华师附属武当中学的名义提交的《关于对学校北侧山体滑坡进行治理的请示》后口头向所长王志汇报，王志让其按照工作流程向市局报告。在收到勘察单位的《调查简报》后未集体研究，亦未书面答复和提醒应该履行和注意的诸如资质条件等事项。仅口头告知让其按照《调查简报》的建议进行治理。
（2）丹江口市自然资源和规划局
根据丹江口市委办公室市政府办公室2019年3月31日印发的《丹江口市自然资源和规划局职能配置、内设机构和人员编制规定》，丹江口市自然资源和规划局是市政府工作部门，为正科级，加挂市林业局牌子。其主要职责（九）：负责地质灾害预防和治理工作。组织编制地质灾害防治规划和防护标准并指导实施，负责地质灾害调查评价及隐患的普查、详查、排查工作，指导开展群测群防专业监测和预报预警工作，指导开展地质灾害治理工作。
经查，丹江口市自然资源和规划局矿产地质环境股在接到派驻单位六里坪自然资源所电话报告后，安排其技术协作单位湖北神龙地质工程勘查院实地勘查并出具的《调查简报》，未告知或提醒指导派驻单位六里坪自然资源所应当履行和注意的监督管理职责。
（3）丹江口市公安局交通警察大队四中队
根据丹江口市公安局党委2017年9月4日党委会议精神，为推进警务改革，深化“三警合一”，保留丹江口市交警大队四中队机构和编制，原职能职责不变，原管辖不变，与六里坪派出所合署办公。交警大队负责对四中队（六里坪派出所）的领导和业务指导。
经查，丹江口市公安局交通警察大队分别于2020年5月26日、2020年6月18日通过内部网络印发《关于加强全市道路交通秩序整治提升交通出行安全水平及明确任务分工的通知》（以下简称《通知》）和《丹江口市夏季国省道交通秩序专项整治行动方案》（以下简称方案），《通知》和《方案》载有“严厉打击重点交通违法，始终坚持高压整治酒驾醉驾、假牌套牌、无牌无证汽车违法犯罪行为”“强化源头管理，部门协同共治，会同交通运输部门深入国省道沿线劳务人员集中企业、施工工地，督促企业落实主体责任，加强交通安全宣传教育”的内容要求。
5.属地监管单位
丹江口市六里坪镇政府。根据《丹江口市六里坪经济发达镇行政管理体制改革工作方案》（丹发[2019]9号）的规定，按照“应放尽放、按需下放”的原则，将部分管理权限，包括行政审批、行政处罚及相关行政强制和监督检查权赋予六里坪镇。市政府部门延伸派驻在六里坪镇的机构工作考核以六里坪镇为主。通过法定程序，以镇政府名义相对集中行使城镇管理、自然资源管理、环境保护、安全生产等领域法律法规和规章规定的全部和部分行政处罚权，以及与行政处罚权相关的行政监督检查、行政强制职权。
经查，六里坪镇政府未接到六里坪自然资源所和湖北昶安教育服务有限公司关于该滑坡治理工程的报告，六里坪镇政府至始至终对该滑坡治理工程不知情，直至事故发生。
（三）事故车辆情况
事故车辆为东风大力神重型自卸货车，车辆所有人王德鹏于2020年5月底从襄阳市谷城县石花镇购买的二手“黑车”，无牌照、无行驶证、无合格证、无保险。2020年5月底购车返回一直在施工工地从事土石方运输。
车辆品牌：东风大力神重型自卸货车；车辆号牌：无；车身颜色：红色；车架号：LGAX4DD34E3001217。
（四）事故现场情况
事故发生地点为丹江口市六里坪镇马家岗村6组时家湾，位于华师附属武当中学校区公路东侧洼地处，该洼地东临官山河，属于172以下河滩地，施工便道为泥土路，灰尘较厚。
（五）事故伤亡及直接经济损失情况
1.死者，时富连，女，1963年1月2日出生，居民身份证号：4203XXXXXXXXXX，家住丹江口市六里坪镇马家岗村6组。
2.按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）[1]统计，该起事故直接经济损失人民币140万元（不含事故罚款）。
二、事故发生经过及事故应急救援情况
（一）事故经过
2021年3月22日下午17时40分左右，王德鹏驾驶无牌红色后八轮重型自卸货车转运渣土至六里坪镇马家岗村6组时家湾弃土场，由南往北经过官山河边便道时，发现马家岗村6组村民时富连（死者）坐在右侧河滩处（在此看守阻止倾倒渣土到自家地块），当王德鹏驾驶车辆行驶至事发地准备倾倒渣土时，时富连发现倾倒渣土位置正是自家地块，随起身前往阻止，由车辆右侧行至车后方进行阻止。王德鹏倾倒渣土前未下车绕车查看，仅从后视镜观察车身左右，凭经验确认两侧无人后，即启动车箱
举升器按钮，开始倾倒渣土，将处于车后的时富连压埋。
（二）事故报告
2021年3月22日17时40分许，事故发生后，现场装载机驾驶员朱健榜和计量员郑晓辉均立即电话通知滑坡体治理工程负责人王德玖，王德玖随即安排郑晓辉拨打120和110报警电话，同时时富连丈夫周修年也电话通知其妻弟时晓武报警。
17时42分，丹江口市公安局六里坪派出所接到报警后出警赶赴现场。
18时40分，六里坪派出所向六里坪镇政府报告了事故相关情况。
20时30分，六里坪镇政府分别向丹江口市应急管理局和丹江口市政府报告。
22时15分，丹江口市应急局向十堰市应急管理局书面报告。
（三）事故救援
事故发生后，王德鹏仍未发现时富连被压埋，驾驶车辆驶离现场。此时，正在事发地西北侧校区公路上闲转的周修年（时富连丈夫）发现时富连被压埋后立即大声喊叫并拦停王德鹏的车辆，现场装载机驾驶员朱健榜在听到周修年的喊叫声后立即和挖掘机师傅狄海用手和挖掘机扒土营救，随后赶到的计量员郑晓辉、货车司机付烈文以及王德玖、王德鹏等人也用手扒土协助营救，约10分钟左右时富连被救出，但呼唤已无反应。丹江口市六里坪卫生院医护人员赶到现场后，经抢救无效于18时15分左右确认死亡。
经评估，事故发生后，现场人员立即向120、110报警求助，在现有救援条件下，救援措施科学合理，救援及时高效，未造成此生事故或加重伤害程度。
（四）善后工作
时富连死亡后，在六里坪镇人民调解委员会的调解下，驾驶员王德鹏委托其妻子与死者家属就死亡赔偿进行协商，于3月27日达成一致意见，由驾驶员王德鹏一次性赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等共计140万元人民币，并签订了民事调解协议书，王德玖作为丙方参与调解并签字。死者时富连已于2021年4月3日在丹江口市殡仪馆火化。
三、事故原因与性质
（一）直接原因
驾驶员王德鹏在倾倒渣土前疏于观察，仅凭经验通过后视镜观察车辆左右侧情况，在未下车绕车查看并确认安全的情况下启动车厢举升器按钮倾倒渣土，将正在车后阻止倒土的时富连压埋，堵塞呼吸道，压迫胸腹部致窒息（详见法医鉴定报告）是本次死亡事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1.滑坡体治理单位安全管理混乱
湖北昶安教育服务有限公司作为滑坡体治理单位，违反《安全生产法》第十九条第一款[2]、第二十一条第二款[3]的规定，未制定安全生产责任制和安全生产管理制度；未配备专职或兼职安全管理人员；违反《安全生产法》第四十六条[4]和《地质灾害防治条例》第三十六条第二款[5]的规定，将地质灾害治理工程以口头协议形式发包给不具备安全生产条件或相应资质的自然人施工，且未签订专门的安全生产管理协议，导致事故发生；施工现场安全管理不规范，未设置安全警示标识及隔离设施。
2.行业监管责任落实不到位。
（1）丹江口市自然资源和规划局及其六里坪自然资源所作为地质灾害治理工程的行业监管单位，履行行业监管责任不到位，对因工程建设诱发的地质灾害治理工程，以“谁诱发、谁治理”为由让事故单位负责治理，未按照《地质灾害治理工程勘查设计施工单位资质管理办法》第五条第二款[6]的规定履行对地质灾害治理工程施工单位的监督检查职责，致使不具备资质的自然人承揽地质灾害治理工程，并发生事故。
（2）丹江口市公安局交通警察大队四中队，作为负责六里坪镇辖区道路交通管理工作的单位，对统筹道路交通管理工作不够全面，未严格按照上级文件要求组织相关部门深入施工工地，开展交通安全宣传教育，督促企业落实主体责任，对无牌无证车辆长期在施工工地从事运输活动的违法行为没有及时发现和处理。
（三）事故性质
经调查认定，丹江口市湖北昶安教育服务有限公司“3.22”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员处理建议
1.建议免于责任追究的人员
时富连（死者），安全和自我防护意识淡薄，知道或者应当
知道在车辆盲区阻拦车辆倾倒渣土的危险性，冒险进行阻拦，对本次事故的发生应负一定责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究其责任。
2.建议给予行政处罚的人员
1.刘光宏，湖北昶安教育服务有限公司法人代表，企业安全生产第一责任人，未按照《安全生产法》第十八条第一项、第二项、第七项[7]的规定，未建立健全本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，致使本单位安全生产责任不清、职责不明，安全生产管理制度匮乏，对本起事故发生负有领导责任。且未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条[8]的规定规定时限及时向丹江口市安全生产监督管理部门报告事故情况。建议由丹江口市应急管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条的规定，给予行政处罚。
2.王德玖，地质灾害治理工程施工负责人，未取得相应资质证书承揽地质灾害治理工程业务；未对雇用驾驶员所驾驶的施工车辆进行证照审核，致使无牌无证车辆长期在施工工地从事运输活动。建议由市自然资源和规划局依照《地质灾害防治条例》的有关规定，给予行政处罚。
3.建议移送司法机关追究刑事责任的人员
王德鹏，车辆驾驶员，驾驶无牌无证车辆在倾倒渣土过程中疏于观察，仅凭经验通过后视镜观察车辆左右侧情况，未下车绕车查看并确认安全的情况下启动车厢举升器按钮倾倒渣土，将正
在车后阻止倒土的时富连压埋致死，对本起事故应负直接责任，涉嫌刑事犯罪。建议公安机关立案侦查；将其驾驶无牌无证车辆线索移交公安机关另案处理。
4.建议有关单位追究责任人员
（1）李胜，丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所
干部，中共党员，作为丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所负责地质灾害防治的工作人员，未将事故单位提交的书面请示交于单位或上级研究，以技术中介机构的简报（电子版）为依据口头同意由事故单位按照“谁诱发、谁治理”的原则进行治理，且未对施工单位的资质条件提出要求，疏于监督，失于检查，履行监督检查职责不到位。建议按照干部管理权限由纪检部门对其进行工作约谈。
（2）刘宏，丹江口市六里坪镇副镇长，作为六里坪镇政府分管领导，对自然资源和安全生产等领域行政监督检查不到位，对派驻在辖区的自然资源管理单位工作动态掌握不及时。建议按照干部管理权限由纪检部门对其进行提醒谈话。
（3）陈光良，丹江口市公安局交通警察大队四中队中队长，对上级有关文件精神仅通过例行会议进行安排，未组织开展专项整治，对无牌无证车辆在施工工地从事运输活动的违法行为打击不力。建议市公安局交通警察大队对其进行提醒谈话。
（4）刘元明，湖北昶安教育服务有限公司滑坡体治理项目负责人，对项目管理不到位，工程发包把关不严。建议责成湖北昶安教育服务有限公司对其严肃处理。
（5）罗兴文，湖北昶安教育服务有限公司滑坡体治理现场负责人，对施工现场疏于管理。建议责成湖北昶安教育服务有限公司对其严肃处理。
（二）对事故单位的处理建议
湖北昶安教育服务有限公司未按《安全生产法》第四十六条和《地质灾害防治条例》第三十六条的规定，将地质灾害治理工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的自然人，且未签订专门的安全管理协议，对参与滑坡体治理土石方运输车辆的牌证审核把关不严，对事故发生负有重要责任。建议由丹江口市应急管理局依据《安全生产法》（2014年修正版）第一百零九条的规定，给予行政处罚。
（三）对有关单位的处理建议
1.丹江口市自然资源和规划局六里坪自然资源所，作为丹江口市自然资源和规划局派驻在六里坪的专门机构，受丹江口市自然资源和规划局及六里坪镇的双重管理，行使地质灾害治理监管职能，履行行业监管责任不到位。建议其分别向丹江口市自然资源和规划局、六里坪镇政府作出书面检查。
2.丹江口市自然资源和规划局，对派驻机构业务工作指导不力，致使派驻机构相关工作人员履行监督检查职责不到位。建议其向丹江口市人民政府作出书面检查。
3.六里坪镇政府，依照丹江口市委、市政府有关文件精神，在行使自然资源管理、安全生产等领域行政监督检查、行政强制职权方面，履行政府属地监管职责不到位。建议其向丹江口市人民政府作出书面检查。
4.丹江口市公安局交通警察大队四中队，未严格按照上级文件要求组织相关部门深入施工工地，开展交通安全宣传教育，督促企业落实主体责任，对无牌无证车辆长期在施工工地从事运输活动的违法行为没有及时发现和处理。建议其向丹江口市公安局交通警察大队作出书面检查。
五、事故防范和整改措施
为有效预防和避免同类事故的再次发生，认真吸取此次事故教训，建议采取以下防范和整改措施：
1.湖北昶安教育服务有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，严格按照国家有关法律法规的规定，建立健全公司各项安全生产责任制和规章制度；配备专职或兼职安全管理人员，履行安全管理职责，加强对本单位的日常安全管理工作；加强对施工现场的安全管理，在重点区域和部位设置明显的警示标志和隔离防护设施，禁止无关人员进入施工现场。
2.丹江口市自然资源和规划局要加强对派驻机构的业务指导和监督检查，加强对地质灾害治理工程的监督管理，按照管行业必须管安全的原则切实履行行业监管职责。
3.六里坪镇政府要加强对辖区安全生产工作的统一领导，切实履行属地管理职责，督促协调相关部门的派驻单位履行行业监管职责。
4.公安交警部门要加强对施工车辆的监督管理，开展施工车辆专项整治，严厉打击无牌无证车辆在施工工地从事运输活动的违法行为。
丹江口市湖北昶安教育服务有限公司“3.22”
一般车辆伤害事故调查组
2021年8月2日
2021年7月5日15时10分许，在贵港市港宝街72号楼酒店改建装修施工工地发生一起受伤事故，受伤1人。
事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，港北区人民政府成立了港北区港宝街“7.5”高处坠落受伤事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区应急局、区住房城乡建设局、贵城街道办事处、市公安局城西派出所、区人力资源社会保障局、区总工会等单位派员参加，全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，以及事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故单位基本概况
广西瑞邦酒店管理有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：覃某潘，经营范围：一般项目：酒店管理；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；市场营销策划；汽车装饰用品销售；五金产品进零售；五金产品批发；会议及展览服务（除依法须经批准的许可项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：住宿服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 注册资本：贰佰万圆整；成立日期：2021年05月21日，营业时间：长期；住所：贵港市港北区港宝街。登记机关：贵港市港北区市场监督管理局。
（二）施工基本概况
1.酒店主要负责管理人员刘某东与李某升、黄某华口头约定，将贵港市港宝街72号楼酒店改建装修施工工地二层墙壁拆墙、各楼层的新电梯井打孔和建筑垃圾清理工程包给李某升、黄某华两人。
2.酒店拆墙工作已完成，李某升和黄某华组织谢某兰、黄某龙、谢某芬、谢某梅、梁某雄和梁某清共六人清理贵港市港宝街72号楼酒店改建装修施工工地二层至六层的建筑垃圾。
二、事故发生经过、救援处置及善后情况
（一）事故发生的经过、救援处置情况
7月5日8时,谢某兰、黄某龙、谢某芬、谢某梅、梁某雄和梁某清六人一起去到贵港市港宝街72号楼酒店改建装修施工工地清理垃圾。8时到12点左右梁某清等六人在二层清理那些砖头、砖碎。13时许，梁某清六个人继续清理二层的砖头、砖碎。15时许，谢某兰、梁某清、梁某雄和谢某芬在三层清理砖头、砖碎，黄某龙和谢某梅在六层清理砖头、砖碎。在三层，谢某兰、梁某雄、谢某芬一起铲砖头、砖碎到斗车里，梁某清负责将推斗车中砖头、砖碎拉到旧电梯井口，并倾倒至二层 (当时基建垃圾在旧电梯井口处已从一楼堆填至二层)。15时10分许，梁某清倾倒第三车砖头、砖碎时，由于斗车失去平衡，梁某清被斗车带入旧电梯井口，从三层坠落至二层，梁某清呼救。谢某芬、黄某龙等五人闻讯赶到二层旧电梯口，把梁某清抱到一层。黄某龙电话告知黄某华，梁某清从三楼楼面掉落至二楼楼面。黄某华接到电话告知后，用私家车把梁某清送到贵港市人民医院救治。事故造成梁某清颈髓损伤并四肢瘫、额面部多处软组织裂伤，住院60天（贵港市人民医院出入院记录）。
（二）事故善后情况
伤者梁某清目前已从贵港市人民医院出院。救治医疗费交了一部分，现在欠费出院。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员受伤情况
依据《企业职工伤亡事故分类 》（GB6441-1986）有关标准，核定事故造成人员重伤1人，0人死亡，0人失踪。
伤者梁某清（女，住址广西贵港市港北区港城镇。）于2021年7月5日17时04分入住贵港市人民医院脊柱关节科接受治疗，2021年9月3日16时出院。
（二）直接经济损失情况
伤者虽已出院，但康复治疗花费较大，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，无法核定事故直接经济损失。
四、事故发生的原因和事故性质
经事故调查组现场勘验、调查取证、综合分析，该事故原因和性质认定如下：
（一）直接原因
在进行酒店改造装修时，施工方未采取有效安全措施的情况下，梁某清未佩戴安全帽、安全带等个体安全防护用品，违规冒险使用斗车将三层的建筑垃圾通过没有临边防护的旧电梯井口倾倒至二层。由于斗车失去平衡，梁某清被斗车带入旧电梯井口，从三层坠落至二层。
（二）间接原因
广西瑞邦酒店管理有限公司，对安全生产不重视，没有落实安全生产主体责任，主要负责人未履行安全生产法定职责和义务，管理混乱。
1.未按规定建立安全生产责任制和安全生产规章制度。广西瑞邦酒店管理有限公司未按规定建立安全生产规章制度体系，未制定安全生产责任制，没有确定各岗位在安全生产方面应做的工作和应负的责任。违反了《安全生产法》第四条①规定。
2.未按规定安排专职人员现场管理，将改建、装修工程发包给无资质人员。广西瑞邦酒店管理有限公司将酒店改建、
①《安全生法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。
装修工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的李某升和黄某华。未与李某升、黄某华签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；未对安全生产工作统一协调、管理和进行定期安全检查。管理混乱。违反了《安全生产法》第四十六条第一、二款①规定。
3.未按规定进行安全生产教育和培训，未进行安全技术交底。未按规定进行安全教育和培训，从业人员缺乏工作所需的安全生产知识，不具备辨识事故隐患风险或者其他不安全因素的能力，事故预防和应急处理能力不强。违反了《安全生产法》第二十五条第一、二款②。
（三）事故性质
经调查组调查认定，此事故为一般责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任认定
1. 广西瑞邦酒店管理有限公司。未按规定落实安全生产主体责任，管理混乱，导致事故发生。违反了《安全生产法》第三条③、第四条④、第五条⑤规定，对事故负有责任。
①《安全生产法》第四十六条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
②《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
③《安全生产法》第三条 安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。
④《安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。
⑤《安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。
2.李某升。承包酒店拆墙和清理建筑垃圾的工程。招来临时工梁某清清理建筑垃圾，未经培训合格上岗作业，作业前没有辨识并告知梁某清在作业过程存在的风险。违反了《安全生产法》第二十五条第一款①和《安全生产法》第四十一条②规定，对事故负有责任。
3.黄某华。承包酒店拆墙和清理建筑垃圾的工程。招来临时工梁某清清理建筑垃圾，未经培训合格上岗作业，作业前没有辨识并告知梁某清在作业过程存在的风险。违反了《安全生产法》第二十五条第一款①和《安全生产法》第四十一条②规定，对事故负有责任。
4.梁某清。未按照规定经专门的安全作业培训未取得相应资格进行高处作业。安全意识淡薄，未佩戴安全帽、安全带等个体安全防护用品冒险临边高度（2m以上）作业③，违规使用斗车将三楼的建筑垃圾通过临边没有防护的旧电梯井口倾至二楼楼面。由于斗车失去平衡，梁某清被斗车带入旧电梯井口，从三层坠落至二层。违反了《安全生产法》第二十七条第一款④、第五十四条⑤、第五十六条规定⑥，对事故负有直接责任。
①《安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
②《安全生法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
③《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)2.1.1,“坠落高度基本面2m或者2m以上有可能坠落的高处进行的作业”为高处作业;2.1.2“在工作面边沿无围护或围护设施高底低于800mm的高处作业，包括楼板边、楼梯段边、屋面边、阳台边、各类坑、沟、槽等边沿的高处作业”3.0.5的规定，高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具,并经专人检查”。
④《安全生法》第二十七条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
⑤《安全生法》第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
⑥《安全生法》第五十六条 从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。
（二）对事故责任者的处理建议
1. 广西瑞邦酒店管理有限公司。根据《安全生产法》第一百零九条第一项①规定，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，应当由应急管理部门对其处二十万元以上五十万元以下的罚款。但该起事故没有造成3人以上重伤，没有人员死亡，达不到《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款②规定处罚的条件，不建议对其处二十万元以上五十万元以下的罚款。由于广西瑞邦酒店管理有限公司将酒店改建、装修工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的李某升和黄某华。未与李某升、黄某华签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责；未对安全生产工作统一协调、管理和进行定期安全检查；主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格、未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训、未按照规定进行安全技术交底等违法行为，建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十四条第三款第七项③规定，对广西瑞邦酒店管理有限公司处5万元以下罚款。
①《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;
②《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。
③《安全生产法》第九十四条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款;逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：(一)未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的;(二)危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的;(三)未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的;
生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。
2.刘某东。根据《安全生产法》第一百条第二款①规定，建议由应急管理部门对其处1万元以下的罚款。
3.李某升。根据《安全生产法》第九十四条第三款②规定，建议由应急管理部门对其处5万元以下的罚款。
4.黄某华。根据《安全生产法》第九十四条第三款②规定，建议由应急管理部门对其处5万元以下的罚款。
5.梁某清。根据《安全生产法》第一百零四条③规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项④规定，应当给予经济处罚，鉴于其在事故中受伤。建议对其免予处罚。
①《安全生产法》第一百条 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。
生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
②《安全生产法》第九十四条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；
③《安全生产法》第一百零四条 生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
④《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；
六、事故防范建议和整改措施
（一）严格落实主体责任。广西瑞邦酒店管理有限公司要深刻吸取事故教训,分析事故原因,查明事故隐患,制定整改方案,落实管控措施,从源头防范类似事故的再次发生。依法配备安全生产现场管理人员，完善安全生产责任制,应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,加强安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的有效落实。要依据国家有关法律法规、国家和行业标准，制定符合本单位实际的安全生产规章制度和安全操作规程。加强安全教育，进行全员安全培训，确保单位主要负责人、安全生产管理人员具备对安全生产管理能力，从业人员掌握本岗位安全操作技能。强化危险、有害因素的辨识和控制，加强作业过程的安全检查、监管,及时发现安全隐患,堵塞事故漏洞;加强作业现场全过程管理,建立健全并严格落实现场作业管理制度，确保安全。
（二）自觉服从管理。从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。自觉接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。
（三）切实履行安全监管责任。有关行业主管部门要对广西瑞邦酒店管理有限公司的相关责任人进行约见警示谈话，切实履行安全监管责任，强化安全管理，督促企业落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，加大安全生产监管力度，及时排查各类事故隐患，严防此类事故的再次发生。
港北区港宝街“7.5”高处坠落
受伤事故调查调查组
2021年9月27日
2021年1月18日16时许，固镇县濠城镇华巷村固镇县农丰农机专业合作社发生一起物体打击事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，2021年1月20日，县政府成立了由县应急局牵头，县纪委监委、县人力资源社会保障局、县农业农村局、县公安局、县总工会、濠城镇等单位有关人员组成的固镇县濠城镇“1·18”一般物体打击事故调查组（以下简称调查组），并邀请了县人民检察院派员参加，开展事故调查处理工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：
一、事故单位概况及事故经过和救援情况
（一）事故单位概况
固镇县农丰农机专业合作社。位于安徽省蚌埠市固镇县濠城镇小董村，成立于2018年5月18日。经济类型为农民专业合作经济组织，法定代表人黄味味，注册资本：贰佰万圆人民币。统一社会信用代码：91340323MA2RQ1DR3R（1-1）。业务范围：组织成员开展农业机械化规模作业；引进新技术、新机具；开展成员间农机技术培训与信息咨询服务；农机具销售；中草药、蔬菜、果瓜、农作物的种植、收购、销售；秸秆回收、加工、销售。
（二）事故经过和救援情况
经现场勘查，事故发生地点为固镇县濠城镇华巷村固镇县农丰农机专业合作社秸秆收储点。2021年1月18日下午16时许，两名工人驾驶抓草机向停放在草场内的平板运输车上抓草捆，草捆堆到第二层时，运输车辆驾驶员突然跑到车辆一侧弯腰去捡绳子，这时两名抓草机驾驶员已驶离运输车旁，到草场堆垛处抓草捆，已经放在运输车辆上的草捆尚未固定，从车上滚落，砸倒在车辆一侧弯腰捡绳子的驾驶员李文远，两名抓草机驾驶员发现后立即停止作业，向草场负责人徐善毕报告，同时向抓草机老板郑力报告并拨打了120急救电话。徐善毕跑到事发地点，李文远尚有意识，事发起20分钟，急救车辆到达，将李文远送至东方医院抢救，当日晚8时许将李文远转院至蚌埠淮委医院救治，次日不治死亡。
二、人员伤亡情况及直接经济损失
该事故造成1人死亡，死者李文远，男，48岁，身份证号码为3403221973XXXX6919，事故造成直接经济损失约80万元。
三、事故原因分析及事故性质
（一）事故发生原因
1.直接原因
李文远，违反草场管理规定，在车辆装卸未完成的情况私自走进装车作业区，草捆尚未装完并固定时从车上滚落将李文远砸倒致使其死亡是此次事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）固镇县农丰农机专业合作社。装车现场安全管理不到位，针对外来人员随意进入危险性较大的作业场所管理失控，对事故发生负有重要责任。
（2）徐善毕。固镇县农丰农机专业合作社经理，草场负责人。履行主要负责人安全管理职责不到位，未督促草场安全管理人员加强对装卸车作业场所安全管理，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负领导责任。
（3）赵永川。货车司机雇主。安全生产管理、投入不到位，仅使用微信群联络驾驶员工作，未投入资金对雇佣的司机及新入职参与运输工作的李文远进行安全培训教育考核等，对事故发生负有责任。
（4）徐运伍。固镇县农丰农机专业合作社草场管理员。履行其安全管理工作不到位，没有及时发现并制止外来人员进入草场装车区内，对事故发生负有责任。
（5）郑力。抓草机所有人。雇佣人员驾驶其自购机械在合作社草场从事装卸工作，对抓草机作业、监护管理不到位，在作业期间未及时发现外来人员进入危险性加大的作业区立即停止作业，对事故发生负有责任。
（6）濠城镇。对辖区秸秆收储交易生产经营活动安全监管不到位，没有在检查中发现草场安全管理失控情况，对事故发生负有一定责任。
（7）农业农村局。履行行业安全监管不到位，对草场的风险隐患辨识不足，检查重点不明确，对该起事故发生负有一定责任。
（二）事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理意见
根据以上事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，调查组对本起事故责任认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议如下：
（一）建议免予追究责任人员
李文远。安全意识淡薄，违反草场管理规定，私自进入危险性较大的装卸车作业区导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）建议追究责任人员
1．徐善毕。履行主要负责人安全管理职责不到位，未督促草场安全管理人员加强对装卸车作业场所安全管理，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负领导责任。建议由固镇县应急管理局对其进行行政处罚。
2．赵永川。对雇佣车辆、人员管理不到位，未投入资金对受雇人员进行岗前安全培训教育考核等，对事故发生负有责任。建议由固镇县应急管理局对其进行行政处罚。
3．徐运伍。履行其草场管理员安全责任不到位，没有及时发现并制止外来人员进入草场装车区内，对事故发生负有责任。建议由固镇县应急管理局对其进行行政处罚。
4．郑力。对其所有的抓草机作业、监护管理不到位，在作业期间未及时发现外来人员进入危险性加大的作业区立即停止作业，对事故发生负有责任。建议由固镇县应急管理局对其进行行政处罚。
5．华跃峰。濠城镇华巷村党总支副书记，安全生产网格员。负责片区安全监督管理工作，日常检查不细致，对属地秸秆收入点安全监管不到位。建议由濠城镇给予其诫勉谈话。
6．张荣亮。县农业农村局派出濠城农技站站长。负责辖区内农业项目安全监督管理工作，对所管辖项目安全检查不到位。建议由农业农村局给与其诫勉谈话。
（三）对事故责任单位的追究建议
1．固镇县农丰农机专业合作社。对合作社草场日常安全管理不到位，制度不落实，针对外来人员随意进入危险性较大的作业场所管理失控，对事故发生负有重要责任。建议由固镇县应急管理局对其进行行政处罚。
2．濠城镇。履行对属地农业生产经营活动安全管理不到位，对固镇县农丰农机专业合作社秸秆收储点隐患排查工作开展不力，对该起事故发生负有一定责任。责成其向固镇县人民政府作出深刻书面检查。
3．农业农村局。履行行业安全监管不到位，对草场的风险隐患辨识不足，检查重点不明确，对该起事故发生负有一定责任。责成其向固镇县人民政府作出深刻书面检查。
五、防范整改措施
（一）固镇县农丰农机专业合作社要深刻吸取事故教训，要认真学习《中华人民共和国安全生产法》，健全各项安全管理制度，责任到人，严格落实。对危险性较大的机械作业、装卸车等环节加强管理，确保安全生产。
（二）濠城镇加强对属地秸秆收储、粮食收储等经营行为的合作社或个人安全监管工作，加大宣传力度，避免类似事故再次发生。
（三）农业农村局对全县各类农业生产项目进行彻底排查，特别是强化农业机械管理，针对违规操作、违章作业行为坚决予以制止，确保农业生产安全。
固镇县濠城镇“1·18”一般物体打击事故调查组
2021年5月11日
2021年5月25日16时许，位于广州市白云区景泰街广园中路328号的一栋建筑物在翻新改造和加固施工期间发生局部坍塌，造成2人受伤，其中1人重伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，经区政府批准，由区应急管理局牵头，依法组织区住房建设交通局、区公安分局、区总工会、景泰街道办事处等单位相关人员成立广州市白云区景泰街“5·25”坍塌一般事故调查组（以下简称事故调查组），负责对此次事故进行调查，并邀请越秀区人民政府派员参加事故调查工作，事故调查组同时组织了相关方面的专家对事故进行技术鉴定（分析）。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，经过现场勘查、技术鉴定（分析）、询问调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急救援处置和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和整改措施建议。
经调查认定，广州市白云区景泰街“5·25”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事工程项目基本情况。
事发地点位于广州市白云区景泰街辖内的广园中路328号1号楼，建于1975年，该处建筑物产权单位为广东省电影公司（2021年6月10日名称变更为广东省电影有限公司），事发时处于翻新改造和加固施工阶段。
2020年8月25日，广东省电影公司与广州众通网络科技有限公司（以下简称“众通公司”）签订了《租赁合同》，由广东省电影公司将包括事发建筑物在内的广园中路328号自编1-3号、5号、10-13号；果园口自编4号、7-9号及其他三项杂物房整体出租给众通公司。众通公司租得上述场地建筑物后，拟建设广州市白云区元培实验学校，并委托其关联子公司广州元培教育科技投资有限公司（以下简称“元培公司”1）负责出资建设学校，并在学校建成后负责学校的经营管理。
2021年1月12日，元培公司与广东泰坤建设工程有限公司（以下简称“泰坤公司”）签订了《装饰工程施工承包合同书》由元培公司将广州市白云区元培实验学校整体翻新改造工程发包给泰坤公司。2021年3月12日，元培公司取得《建筑工程施工许可证》2，编号：440111202103120101，发证机关：广州市白云区住房建设和交通局，工程名称：广州市白云区元培实验学校整体翻新改造工程，建设单位：元培公司，施工单位：泰坤公司，设计单位：广东华方工程设计有限公司，建设规模：7292.98平方米。
泰坤公司进场施工后，在凿除墙体批荡时发现1号楼存在砖混结构情况，并口头告知元培公司。元培公司以广州原典教育投资有限公司3名义聘请广东保顺检测鉴定有限公司对1号（#）楼做建筑结构可靠性及抗震性检测鉴定，并出具鉴定初稿，后因双方协商不一致未能出具正式鉴定。鉴定初稿显示：“根据《民用建筑可靠性鉴定标准》（GB50292-2015），1号（#）教学楼自编号1号的可靠性等级评定为Ⅳ级：可靠性极不符合本标准对Ⅰ级的要求，已严重影响安全。”处理建议：“1、应委托具有相关资质的单位对该房屋损坏的构件进行修复加固处理。2、应委托具备资质的单位对该房屋不满足承载力验算要求的构件进行加固处理……。”
2021年4月13日，元培公司与广州市胜特建筑科技开发有限公司（以下简称“胜特公司”）签订了《特种加固工程施工合同》，由元培公司将包括事发建筑物在内的1号（#）、2号（#）教学楼抗震加固与校区其他建筑为日常安全使用的加固处理工程发包给胜特公司，工程名称为广州市白云区元培实验学校特种加固工程，合同约定工程造价为280万元。
2021年4月29日，经元培公司同意，胜特公司按照其编制的《广州市白云区元培实验学校特种加固工程施工组织设计（方案）》进场施工，该加固工程未申请施工许可证，设计方案未经设计单位确认盖章，施工图设计文件也未经审查批准。
（二）有关单位及人员基本情况。
1.广东省电影有限公司，历史名称：广东省电影公司，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：蓝伟文，住所：广州市越秀区越秀中路125号，经营范围：电影放映；电影和广播电视节目发行；电影院投资，电影投资，电影文化产业投资；房地产租赁经营；企业管理咨询服务；文化艺术服务，群众文体服务；会议、会展及相关服务；市场营销策划；老年人、残疾人养护服务；健康咨询服务（不含诊疗服务）；停车场服务。
2.众通公司，类型：其他有限责任公司，法定代表人：袁春晓，住所：广州市天河区天河北路侨林街47号1401房之A01（仅限办公），经营范围：增值电信服务（业务种类以《增值电信业务经营许可证》载明内容为准）;计算机技术开发、技术服务;网络技术的研究、开发;软件开发;信息系统集成服务;商品信息咨询服务;电子产品批发;电子产品零售;信息电子技术服务;信息技术咨询服务;移动电信业务代理服务。
3.元培公司，类型：其他有限责任公司，事发时法定代表人：王洁（女，35岁，广州市越秀区人），2021年6月8日法定代表人变更为赖俊乾，住所：广州市越秀区东风东路761号柒层全层单元（一址多照），经营范围：商务服务业。该单位在涉事工程项目的项目负责人是邹盛妤（女，43岁，广州市番禺区人），现场负责人是吕保国（男，57岁，河南省汤阴县人）。
4.广东华方工程设计有限公司（以下简称“华方设计公司”），类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：陈曙光，住所：广东省广州市越秀区文明路71号11层1101-1104及1110-1119号，经营范围：建筑行业建筑工程设计（具体按191210-sj号资质证书经营）；室内装饰及设计；勘察设计；计算机技术服务；制作设计图、名片；打字服务。
5.泰坤公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：郑昭孟，住所：广州市天河区粤垦路68号1801（仅限办公），经营范围：市政公用工程施工总承包壹级，房屋建筑工程施工总承包（上述项目持有效资质证书经营）；园林绿化工程；土石方工程；建筑工程机械租赁，工程信息咨询；销售：建筑材料、水暖器材、五金交电。
6.胜特公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：吴如军（男，51岁，广州市白云区人），营业执照住所：广州市白云区石井镇横沙村金沙洲路西就街11号（现属于金沙街辖内），经营范围：科技推广和应用服务业。该单位具有《建筑业企业资质证书》且在有效期内，主要资质等级：特种工程（建筑物纠偏和平移）专业承包不分等级、特种（结构补强）专业承包不分等级、地基基础工程专业承包三级。该单位在涉事工程项目的项目负责人和施工现场负责人是蔡江（男，34岁，贵州省黔西县人）。
7.汪仕国，男，64岁，四川省南部县人，胜特公司工人，在事故中受重伤。
8.何康林，男，47岁，广西泉州县人，胜特公司工人，在事故中受轻微伤。
（三）现场勘查情况。
1.事故发生地址位于广州市白云区广园中路328号1号楼。经现场勘查，该楼朝向坐北朝南，为五层混合结构，以钢筋混凝土柱、梁、板、砖柱、砖墙等构件共同承重，自编1号楼与自编12号楼分两部分呈L形（如图所示），北面为砖混结构，南面为框架结构，在砖混结构和框架结构的交接处有一条楼梯，楼梯靠近框架结构。房屋外墙面为红砖清水墙，内墙面为红砖清水墙，室内地面为水泥地面。
2.因事发后房屋的安全情况处于危险状态，从位于1号楼北面的广州公路主枢纽指挥中心大楼天面观察，各层楼板断裂处均未见钢筋，次梁断裂处可见少量钢筋，不见构造柱和圈梁，南面各楼层梁柱有加固钢构件。
3.经查，泰坤公司在装修施工期间，存在对涉事建筑物进行凿除（铲除）内外墙批荡、拆除走廊护栏和房间门窗以及楼顶女儿墙（天台顶周边围墙）的情况。胜特公司在加固施工期间，存在破坏涉事建筑物部分柱和梁周边墙体的情况。
二、事故经过、应急救援处置评估、事故的伤亡和善后工作以及直接经济损失等情况
（一）事故经过。
2021年5月25日15时30分许，胜特公司工人何康林、汪仕国根据工作需要被安排到1号楼第2层框架部分进行梁柱加固施工，何康林负责对梁柱封模，汪仕国负责从1楼向2楼搬运材料。16时许，正在2楼搬运材料的汪仕国发现砖混结构和框架结构的交接处有沙石掉落，随即1号楼砖混结构发生部分坍塌，汪仕国和何康林迅速向楼梯口方向撤离，汪仕国在撤离时被物体绊倒受伤，何康林在撤离过程中，因坍塌时扬起的灰尘影响视线导致从2楼跌落至1楼，被坍塌物砸伤。
（二）应急救援处置评估情况。
事故发生后，现场附近人员闻声立即前往现场救援并拨打求救电话，接报后，白云消防大队、区公安分局、区应急管理局、区住房建设交通局、景泰街道办事处迅速派员到现场开展应急处置工作，从坍塌的废墟中将何康林救出并将何康林、汪仕国2名伤者送往广州中医药大学第一附属医院救治。同时，研究部署和落实涉事建筑物排危工作，责令涉事工地立即停工，并督促做好伤者的救治工作，景泰派出所将有关人员带回协助调查。本次事故应急救援处置及时得当，未造成次生事故。
（三）事故的伤亡和善后工作情况。
经广州中医药大学第一附属医院诊断，汪仕国：软组织疾患。何康林：1.左髂骨骨折（粉碎性）；2.双下肺挫伤；3.右肩胛骨骨折；4.双侧鼻骨骨折。经治疗，汪仕国于2021年6月2日出院，何康林于2021年6月25日出院。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（ＧＢ6441－86）和《事故伤害损失工作日标准》（ＧＢ/Ｔ15499－1995）的标准，何康林为重伤，汪仕国为轻伤。善后赔偿事宜通过其他法律途径解决。
事发后，广州市白云区房屋管理所委托广东尚标检测鉴定有限公司对自编1号楼和自编12号楼进行房屋安全鉴定，2021年5月28日，广东尚标检测鉴定有限公司出具了《危险房屋鉴定报告》（鉴定编号：尚标鉴字〔2021〕0728号），鉴定结论：“依照建设部颁布的《危险房屋鉴定标准》JGJ123-2016，评定该房屋为“D级”即整体危险房，应对房屋停止使用。”处理意见：“1、房屋业权人或使用人应对房屋立即进行排危处理。2、为了避免危及他人和相邻房屋安全，建议在条件的允许下，对该房屋进行拆除处理”。经区住房建设交通局组织部署和推进落实涉事建筑物排危工作，2021年6月3日基本完成拆除工作，涉事建筑物排危工作已完成。
（四）直接经济损失情况。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，直接经济损失约100万元。
三、事故原因分析
1.事故调查组聘请了建筑施工、建筑结构等3名相关方面的专家，对事故技术原因进行分析，出具了《广州市白云区元培实验学校整体翻新改造工程1号（#）教学楼局部倒塌事故技术分析报告》，报告结论为：“1号（#）教学楼部分承重砖墙受压承载力远远不满足结构承载力要求，当遇到外界环境的影响，会发生突然倒塌。建设单位未提供用于加固设计及施工的相关依据，未办齐相关手续，就要求加固施工单位进场施工。建设单位报审报批程序不合规，导致缺乏监管。”
2.经查阅资料，1号楼原结构施工图为1975年1月广东省建筑设计院依据《砖石工程设计规范》（GBJ3-73）设计的，结构形式为砖混结构，没有构造柱和圈梁。现行规范为《砌体工程设计规范》GB50003-2011，1号楼设置构造柱及圈梁，不能形成完整闭合系统作用，从构造上已经不能满足现行规范抗震要求。
3.事发后，广州市白云区房屋管理所委托广东尚标检测鉴定有限公司对广园中路328号自编1号、12号进行房屋安全鉴定，2021年5月28日，广东尚标检测鉴定有限公司出具了《危险房屋鉴定报告》（鉴定编号：尚标鉴字〔2021〕0728号），鉴定结论：“依照建设部颁布的《危险房屋鉴定标准》JGJ123-2016，评定该房屋为“D级”即整体危险房，应对房屋停止使用。”
4.坍塌部分建筑物为砖混结构，各层楼板断裂处均未见钢筋，次梁断裂处可见少量钢筋，不见构造柱和圈梁。泰坤公司在装修施工期间，存在对涉事建筑物进行凿除（铲除）内外墙批荡、拆除走廊护栏和房间门窗以及楼顶女儿墙（天台顶周边围墙）的情况，造成砖块裸露，砖块和砌筑砂浆经雨水冲刷后导致强度下降。胜特公司加固施工工序中涉及柱或梁表面处理、打孔等环节，加固施工期间存在破坏涉事建筑物部分柱和梁周边墙体的情况。以上施工行为进一步影响了涉事建筑物的稳定性，为坍塌埋下隐患。
经综合分析，本起坍塌事故的原因为：涉事建筑物整体结构受压承载力远远不满足要求，受外界环境和施工行为影响，强度下降至破坏临界值发生失稳，进而导致局部坍塌。
四、存在的主要问题
1.申请施工许可证期间存在虚假承诺的情况。
经查阅涉事工程项目在申请施工许可证时提供的相关材料，在《关于既有建筑装饰装修工程图纸稳定的承诺说明》中，元培公司承诺：“本既有建筑装饰装修工程不增加建筑面积、建筑总高度、建筑层数，不涉及修改外立面、建筑结构和变更使用性质。”华方设计公司承诺：“本既有建筑装饰装修工程的施工图设计文件已完成，满足国家规范标准和工程质量安全要求。”众通公司在《关于广州元培实验学校整体翻新的说明》中说明：“……整体翻新工作，是在原建筑物的基础上的翻新工作，不增加面积、不改变结构……”。经核，对照原结构施工图（1975年1月由广东省建筑设计院设计）和现装修图（2020年12月由华方设计公司设计）发现，现装修图中需拆除部分承重墙体。
2.建设单位在进行加固施工前未申请领取施工许可证。
涉事建筑物在进行整体翻新改造期间，新增了加固施工工程，该加固施工工程需要办理施工许可证，但元培公司作为建设单位，在进行加固施工前未向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证，违反了《中华人民共和国建筑法》第七条第一款4和《建筑工程施工许可管理办法》第二条5和第三条第一款6的规定。
3.建设单位使用未经审查批准的施工图设计文件。
元培公司未将加固施工图设计文件报县级以上建设行政部门人民政府建设行政主管部门审查批准，使用未经审查批准的施工图设计文件，违反了《建设工程质量管理条例》第十一条7的规定。
4.加固施工单位擅自施工。
胜特公司作为涉事建筑物的加固施工单位，在建设单位未取得施工许可证和加固施工图设计文件未经审查批准的情况下擅自施工，违反了《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款和《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款8的规定。
5.设计单位未严格履行职责。
对照原结构施工图（1975年1月由广东省建筑设计院设计）和现装修图（2020年12月由华方设计公司设计）发现，现装修图中需拆除部分承重墙体。华方设计公司未能充分考虑涉事建筑物存在砖混结构和楼龄较长的实际情况以及严格按照工程建设强制性标准进行设计。
6.装修施工单位与加固施工单位在同一作业区域内进行可能危及对方生产安全的生产经营活动，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。
泰坤公司在装修施工期间，存在对涉事建筑物进行凿除（铲除）内外墙批荡、拆除走廊护栏和房间门窗以及楼顶女儿墙（天台顶周边围墙）的情况。胜特公司加固施工工序中涉及柱或梁表面处理、打孔等环节，加固施工期间存在破坏涉事建筑物部分柱和梁周边墙体的情况。以上施工行为进一步影响了涉事建筑物的稳定性，为坍塌埋下隐患。泰坤公司与胜特公司在同一作业区域内进行可能危及对方生产安全的生产经营活动，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第四十五条9的规定。
7.涉事建筑物产权单位和承租单位未有效履行管理责任。
广东省电影有限公司作为涉事建筑物的产权单位，虽然派驻了人员在现场进行管理，但主要是传达政府有关要求，未能有效对承租单位和施工现场的有关工作进行统一协调管理。
众通公司作为涉事建筑物的承租单位，在租得上述场地建筑物后委托元培公司负责出资建设学校，仅要求元培公司办理相关手续和报送相关方案和进度，未对元培公司在施工现场的有关工作进行统一协调管理，未能及时发现涉事工程项目存在的问题并督促整改。
五、对有关责任单位和责任人的处理建议
1.广东省电影有限公司，涉事建筑物产权单位，虽然派驻了人员在现场进行管理，但主要是传达政府有关要求，未能有效对承租单位和施工现场的有关工作进行统一协调管理，建议区政府函告其上级主管单位按规定予以处理。
2.陈润成，男，55岁，广东省电影公司资产运营部副经理，未能有效对承租单位有关工作进行统一协调管理，建议由广东省电影有限公司按照有关规章制度给予处分。
3.陈育成，男，58岁，广东省电影公司电影运营部副经理，未能有效对施工现场的有关工作进行统一协调管理，建议由广东省电影有限公司按照有关规章制度给予处分。
4.众通公司，作为涉事建筑物的承租单位，在申请施工许可证期间存在虚假承诺的情况，未有效履行管理责任，租得上述场地建筑物后委托元培公司负责出资建设学校，仅要求元培公司办理相关手续和报送相关方案和进度，未对元培公司在施工现场的有关工作进行统一协调管理，未能及时发现涉事工程项目存在的问题并督促整改，建议由区住房建设交通局按规定予以处理，并报请上级将其纳入联合惩戒名单管理。
5.元培公司，在申请施工许可证期间存在虚假承诺的情况，在进行加固施工前未申请领取施工许可证，使用未经审查批准的施工图设计文件，对事故的发生负有重要管理责任，建议由区住房建设交通局按照《中华人民共和国建筑法》第六十四条10、《建设工程质量管理条例》第五十六条11、第五十七条12和《建筑工程施工许可管理办法》第十二条13等相关规定予以处理。
6.王洁,女，35岁，元培公司在事发时期的法定代表人，未有效履行职责，对涉事工程项目统一协调、管理工作落实不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由区住房建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第十五条14的规定予以处理。
7.邹盛妤，女，43岁，元培公司在涉事工程项目的项目负责人，未有效履行职责，对涉事工程项目统一协调、管理工作落实不到位，未能及时发现涉事工程项目存在的隐患问题并督促整改，对事故的发生负有管理责任，建议由区住房建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第十五条的规定予以处理。
8.吕保国，男，57岁，元培公司在涉事工程项目的现场负责人，未有效履行职责，对涉事工程项目统一协调、管理工作落实不到位，未能及时发现涉事工程项目存在的隐患问题并督促整改，对事故的发生负有管理责任，建议由区住房建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第十五条的规定予以处理。
9.华方设计公司，作为涉事装修工程的设计单位，未严格履行职责，未能充分考虑涉事建筑物存在砖混结构和楼龄较长的实际情况以及严格按照工程建设强制性标准进行设计，装修设计图中存在拆除部分承重墙体的情况，建议由区住房建设交通局按规定予以处理。
10.泰坤公司，作为涉事工程项目的装修施工单位，与胜特公司在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第一百零一条15的规定予以处理。
11.胜特公司，作为涉事建筑物的加固施工单位：（1）在建设单位未取得施工许可证和加固施工图设计文件未经审查批准的情况下擅自施工；（2）与泰坤公司在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。对事故的发生负有责任，建议由区住房建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第十二条和《建设工程质量管理条例》第六十四条16等相关规定对第（1）项违法行为予以处理。同时，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第一百零一条的规定对第（2）项违法行为予以处理。
12.吴如军，男，51岁，胜特公司主要负责人，未有效履行职责，对事故的发生负有管理责任，建议由区住房建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第十五条的有关规定予以处理。
13.蔡江，男，34岁，胜特公司在涉事工程项目的项目负责人和施工现场负责人，未有效履行职责，对事故的发生负有管理责任，建议由区住房建设交通局按照《建筑工程施工许可管理办法》第十五条的有关规定予以处理。
六、有关监管单位存在的问题和建议
1.区住房建设交通局依据《广州市工程建设项目审批制度改革试点工作领导小组办公室关于优化实施房屋建筑工程办理施工许可证（2.0版）的通知》（穗建改〔2020〕11号）以及其他相关审批文件对翻新改造工程合规审批后发放《建筑工程施工许可证》，并交由区建设工程质量安全监督站进行监管。
区建设工程质量安全监督站在监督检查过程中未能及时核查并发现在申请施工许可证期间存在虚假承诺的情况，对于装修施工单位因发现1号楼存在质量问题而停工的原因未能深入了解掌握。2021年5月20日，区建设工程质量安全监督站监督员在对涉事工程项目检查时，对涉事工程项目存在加固施工未取得施工许可证和加固施工图设计文件未经审查批准的行为作出的处理方式为“加固图纸须经审图机构审核后方可施工”并限期5月25日前整改完毕，未能坚决制止其施工行为做出停工或局部停工整改的要求，且未在5月21日的《广州市建设工程监督检查不规范行为上报表》中上报上述内容。现场监督员未能如实完整地将检查情况上报至其分管领导和主要领导，分管领导未能及时掌握和发现监督员在工作中存在问题并及时进行纠正，相关领导对于工作人员的业务培训和指导工作存在不到位的情况，建议由区住房建设交通局按照规定予以严肃处理。
2.景泰街综合执法办公室城管执法队，虽然对涉事工程项目进行了多次检查，但未能及时发现涉事工程项目在施工过程中存在的事故隐患并及时督促整改，存在业务能力有待进一步提高和巡查检查不深入不到位的问题，建议由景泰街道办事处按规定予以处理，并会同区住房建设交通局加强培训，提高业务能力水平。
七、整改措施
依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：
（一）建议区住房建设交通局要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是依法严肃查处在建工程项目未经许可擅自施工的行为。二是在辖区组织开展安全生产大检查行动，重点检查建筑施工类（尤其是装修改造工程）的事故隐患情况，全面排查治理事故隐患。三是对已核准的建筑施工项目开展自查自纠，发现不符合审批标准、不具备安全施工条件的，一律立即停工整顿，对违法违规施工的坚决予以控停，对参建单位在施工过程中的各类违规违法行为依法进行处理。四是进一步优化申领房屋建筑工程施工许可证的审批条件，结合实际情况研究增加对于超过一定年限的老旧建筑物的相关要求。
（二）建议景泰街道办事处认真落实属地管理的要求，一是加大辖区内安全生产网格化推进力度，落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，对辖区内的监管对象开展全覆盖的监督管理。二是强化业务培训，定期组织相关业务线口科室及基层工作人员学习业务知识，提高业务及监管水平。
（三）建议元培公司要高度重视本次事故暴露出的问题，深刻吸取事故教训，严格按照相关法律法规的要求开展生产经营活动，建立健全安全生产规章制度和操作规程，加强安全生产知识学习，提高事故防范能力。
（四）建议胜特公司深刻吸取事故教训，认真落实《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》和其他相关法律法规，强化和落实安全生产主体责任，完善安全管理制度和安全操作规程，进一步加强各级安全生产培训教育，提高安全意识，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。
（五）建议泰坤公司严格按照相关法律法规的要求开展生产经营活动，强化和落实安全生产主体责任，加强安全管理。
（六）建议华方设计公司严格按照相关法律法规和有关工程强制性标准开展生产经营活动，提高安全生产水平。
（七）建议众通公司严格按照相关法律法规的要求开展生产经营活动，强化和落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，提高安全生产水平，坚决杜绝“托而不管”的行为。
（八）建议广东省电影有限公司加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，堵塞管理漏洞，杜绝“租而不管”“一租了之”等行为。
2021年10月6日7时10分，哈密中南矿业有限公司选矿厂储料仓发生一起掩埋事故，事故造成1人死亡，直接经济损失127万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经哈密市伊州区人民政府批准，成立了由区政府党组成员、副区长张吉明任组长，成员分别由伊州区应急管理局、高新园区管委会、公安局、总工会、纪委监委、检察院等部门组成的“10·6”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问当事人等调查取证方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）哈密中南矿业有限公司概况
哈密中南矿业有限公司，成立于2015年12月28日，法定代表人：郑东，（实际投资人：施晓春）经营期限：长期；企业类型：有限责任公司；经营范围：矿产品开发与销售；矿产品加工、销售等；注册资本：200万元；经营地址位于新疆哈密市伊州区骆驼圈子工业园区90号。
（二）机构及人员配备情况
哈密中南矿业有限公司现有职工26人，其中总经理1人，采购人员1人，办公室管理人员1人。选厂有厂长1人，安全管理人员2人，食堂2人，工人15人，保安3人。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
通过现场调查取证和勘查，烟墩产业集聚区哈密中南矿业有限公司选厂破碎工宋金平发现磨矿车间2号储料仓卡堵，下料不顺，宋金平站在2号储料仓上部喇叭口处进行人工疏通，操作过程中宋金平随物料一起滑落，导致宋金平被埋。
（二）应急救援情况
6:31分，球磨工张立君打电话通知厂长郑东报告发现宋金平不见了，卸料仓内只有一把铁锹，厂长郑东怀疑宋金平可能被埋，随即组织车间何湘庆、张立君、张占民等人开始进行挖掘救援工作。机修工任双林将卸料仓东面、南面、北面切割开孔进行放料救人，7:35分厂长郑东拨打120急救电话，8:46分120急救车已经到达选矿厂，9:15分厂长郑东拨打110报警电话，9:20分宋金平在卸料仓下料口处被挖掘出，经随车救护人员诊断宣告其死亡。
三、事故人员伤亡及直接经济损失
（一）伤亡人员情况
死者信息：宋金平，男，汉族，身份证号：211402196311065015，家庭住址：辽宁省葫芦岛市连山区高桥镇新民屯村69号，在此次事故中死亡，生前系哈密中南矿业有限公司破碎工。
（二）事故直接经济损失
事故直接经济损失127万元。
四、事故发生原因和性质
（一）直接原因
经调查，哈密中南矿业有限公司选矿厂自7月3日停产至10月5日，10月5日11时未向园区管委会报批的情况下私自开工生产。从现场勘查和笔录情况分析，破碎工宋金平在储料仓卸料过程中冒险作业，未采取任何安全防护措施，操作过程中，宋金平站在2号储料仓上部喇叭口处进行人工疏通，宋金平随物料一起滑落，身体失去平衡倒向原料区域，导致其被卷入掩埋是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.安全工作不重视，设备维修操作规程及设备保养制度不健全，各级安全管理人员未认真开展安全生产隐患排查治理工作，作业人员未佩戴安全带，安全生产事故隐患未及时消除，从业人员冒险作业；
2.安全管理人员缺失，现场安全管理混乱，带班领导未起到带头作用，安全生产意识差，日常的管理不到位，执行制度不严，对作业现场管控不到位，岗位风险辨识工作落实不到位，未建立安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制，未健全风险防范化解机制；
3.从业人员安全教育培训不到位。员工“三级安全教育”培训效果差，未能及时发现和纠正“三违”现象，从业人员安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能认识到违章作业危害的严重性，未能认真履行安全操作规程。
（三）事故性质
经调查认定，哈密中南矿业有限公司“10·6”掩埋事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故责任单位及人员的处理建议
（一）建议移送司法机关处理人员
郑东，哈密中南矿业有限公司选矿厂厂长，负责安全生产工作。未履行安全管理职责，未经常性督促、检查本单位的安全生产状况，未及时消除生产安全事故隐患。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
（二）对事故责任单位处罚建议
哈密中南矿业有限公司，未建立健全安全生产责任制体系机构，未严格履行安全管理职责，未经常性督促、检查本单位的安全生产状况，现场安全管理不到位，未严格落实隐患排查治理制度，未及时消除本公司生产安全隐患，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议对哈密中南矿业有限公司处以99.9万元罚款（顶格处罚）。
（三）对事故责任人员的处罚建议
1.宋金平，哈密中南矿业有限公司破碎工，负责破碎线工作，因违章作业，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任；
2.施晓春，哈密中南矿业有限公司总经理（实际投资人），负责公司全面工作。未履行安全管理职责，未经常性督促、检查本单位的安全生产状况，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议对施晓春处罚（上一年年收入百分之四十）48000元的罚款；
3.对此次事故负有责任的其他人员，由哈密中南矿业有限公司依据内部管理制度进行处理，并将处理结果报伊州区应急管理局备案。
六、整改措施及建议
（一）加大事故通报曝光力度，强化警示震慑效应。一是坚持“点名道姓”，通报曝光不留情面，把事故公司名称、主要事故经过、处理结果阐述清楚，同时还分析事故的原因和应汲取的教训，做到“不回避、不遮掩、不袒护”。二是把好审查关口，多种形式通报曝光，在通报曝光范围、方式和内容上严格把关，除通过文件内部通报外，还要通过网上公示、信息通报等方式公开曝光，向社会释放执法必严的信号，释放了“有权必有责，有责要担当，失责必追责”的强烈信号，收到了良好的的震慑和教育效果。三是抓住关键时间，强化震慑教育效果，紧盯日常检查，采取“四不两直”对企业进行不定期抽查，不断释放“执法必严”的强烈信号。
（二）强化现场安全管理，坚决压实各级安全管理责任。为防范类似事故再次发生，应采取有力措施，建立健全安全生产责任制体系机构，进一步强化各级安全管理人员、各岗位人员的安全生产责任制落实，认真履行安全管理职责，切实掌握当班巡检安全生产状况，加强对重点部位、关键环节的检查巡视，加大安全检查频次，狠抓问题整改落实。完善专项教育、再培训，考核合格再上岗。
（三）规范职工操作行为，杜绝违章指挥、违章作业。要由主要负责人带队进行自检自查工作，设置现场作业监管人员，加大对作业规程、操作规程、安全技术措施落实情况的检查力度，重点打击“三违”行为，坚决杜绝盲目性违章、无知性违章、习惯性违章，做到所有现场作业均有矩可依、有规可循，坚决杜绝“三违”。
（四）切实强化安全风险管控和隐患排查治理工作。准确把握安全生产的特点和规律，全面推行安全风险分级管控，坚持风险预控、关口前移，逐一梳理分析主要安全风险、薄弱环节以及存在的突出问题，进一步强化隐患排查治理工作，制定切实可行的防控措施。
（五）切实强化安全教育培训，提高从业人员安全意识。要切实加强安全生产主体意识，深刻吸取“10·6”掩埋事故教训。为防范和杜绝类似生产安全事故再次发生，确保生产安全，要加强全员的安全生产教育培训，及时消除各类安全生产事故隐患，强化日常安全培训工作，进一步加大对从业人员进行安全教育培训工作，完善新入厂“三级安全教育”培训制度，定期对从业人员进行安全教育培训考核，确保每位上岗人员熟练掌握安全操作技能及防范事故能力，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，进一步提高全体从业人员的安全防范、自保互保意识。
哈密中南矿业有限公司
“10·6”掩埋事故调查组
2021年4月13日6时55分，河池市宜州区发生一起6人死亡、3人受伤的较大道路交通事故。自治区党委副书记、自治区主席蓝天立,自治区党委常委、自治区副主席黄世勇,自治区党委常委、政法委书记曾欣等领导纷纷作出批示，要求全力救治受伤人员，查清事故原因，加强道路交通管理，严防重特大交通事故发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，市人民政府办公室成立了宜州区“4•13”较大道路交通事故调查组，事故调查组组长由副市长、市公安局局长李文博担任，调查组成员由市公安局、市应急局、市交通局、河池公路发展中心、市运输服务处等部门领导及有关业务骨干组成。
事故调查组认真贯彻落实各级党委政府领导批示精神，按照事故“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，扎实开展事故调查工作。期间，调查组专程赶赴南宁市，在相关部门的大力支持下，对肇事车辆运输企业及相关部门责任人员进行了调查。通过现场勘查、调查取证、人员询问、资料查阅、检验鉴定和分析研究，查清了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范整改建议。现将调查情况报告如下。
一、事故经过及救援处置情况
（一）事故经过
2021年4月13日凌晨1时30分许，蓝海荣驾驶桂AP2762号重型仓栅式货车由南宁市往河池市罗城县方向行驶，6时55分行至G242线3352公里600米（河池市宜州区庆远镇山湾村寺背屯路口）时，车辆驶出国道右侧路外，撞上停在国道路外村口由陈维传驾驶的桂MAN729号小型面包车（搭载龙亚寿、韦耀荣、何金珠、韦桂记、黄金花、谭美月、韦克禧）及站在车旁的行人覃何枝，然后将桂MAN729号小型面包车往前推行，碰撞路旁大树及山湾村卫生室前板房，造成覃何枝、陈维传、龙亚寿、韦耀荣、何金珠、韦桂记等6人经抢救无效死亡，黄金花、谭美月、韦克禧受重伤，桂AP2762号重型仓栅式货车、桂MAN729号小型面包车、山湾村卫生室前板房和停放在板房内的桂MLZ823号小型普通客车及公路设施损坏的道路交通事故。
（二）应急救援及善后处置情况
2021年4月13日7时许，河池市公安局宜州分局指挥中心接到当事人蓝海荣电话报警称：我驾驶的桂AP2762号货车在太平乡寺背屯路段与一辆小车发生交通事故，小车内有4人被困、伤势不明，请派警处理。接到出警指令后，市公安局交警支队宜州大队事故处理值班民警立即赶赴现场处置，经初步确认3人死亡后，宜州大队立即启动较大道路交通事故应急预案，同时向上级公安机关、同级党委政府等部门汇报。
事故发生后，在党委政府领导下，市区两级公安、应急、交通、卫健等部门参与现场处置及善后工作。自治区政协副主席、时任河池市委书记何辛幸作出指示：要不惜一切代价救治伤员，认真开展事故调查，及时做好善后处置工作。督促指导各县（区）再次狠抓隐患排查治理，以强有力举措切实降低交通安全事故。市委副书记、市长王军，时任市委常委、常务副市长韦朝晖，副市长、市公安局局长李文博，市公安局副局长邹红军，宜州区委书记翟红玲、时任区长梁宁等领导及时赶到现场指导事故处理和善后工作。随后，自治区应急管理厅总工程师黄爱兴，自治区交通运输厅党组成员欧阳斌，自治区公安厅交警总队副总队长张宇等相关部门领导带队赶到现场指导工作。
河池市、宜州区及各相关职能部门能够立即启动应急预案，及时全力有序组织应急救援和善后处置，按照“三同步”要求及时发布警情通报，密切关注、严控网络舆情，未出现不良舆情，事故应对有力，善后处理工作平稳有序，死者遗体已全部火化消埋，3名伤者得到有效救治、病情稳定，伤者及死者家属情绪稳定，社会秩序稳定。
二、当事人基本情况
（一）驾驶员基本情况
1.桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶人蓝海荣
（1）基本信息。蓝海荣，壮族，男，1977年7月11日出生，系都安瑶族自治县百旺镇琳琅村上建队居民。
（2）驾驶资质。蓝海荣持有准驾“B2E”类机动车驾驶证，驾驶证号：452730197707XXXXXX，档案编号：451201XXXXXX，发证机关：河池市公安局交通警察支队，初次领证日期为2008年7月31日，2013年9月29日增驾B2类准驾车型，有效期至2024年7月31日止。
2008年7月，蓝海荣在都安县粤海摩托车驾驶员培训学校培训，经考试合格取得都安县公安局交通警察大队核发的E类准驾车型机动车驾驶证。2012年11月，蓝海荣在都安县机动车驾驶员培训学校参加B2类准驾车型驾驶技能培训，2012年11月29日、2013年6月2日、2013年7月10日、2013年9月27日先后通过各科目考试后取得河池市公安局交通警察支队核发的B2E类机动车驾驶证。2014年11月12日通过实习期考试。
（3）道路运输资质。蓝海荣的道路运输资格证号：452730197707XXXXXX，准驾车型：B2E，从业资格类别：经营性道路货物运输驾驶员，领证日期：2018年11月26日，有效期至2024年11月25日。
（4）交通违法和交通事故情况。经查询公安交通管理综合应用平台，蓝海荣近三年有1条交通违法记录（2021年4月12日11时18分在G242线3325公里900米超过规定时速10%以上未达20%，被河池市公安局交警支队宜州大队查获，事发时为未处理状态），未见满分记录和其它事故记录。
（5）酒驾、毒驾检验排查情况。经委托相关部门检验鉴定，蓝海荣血液中未检出乙醇；采用多项毒品联合检测试剂盒（胶体金法）对蓝海荣生物样本进行检测，检测结果呈阴性。
2.桂MAN729号小型面包车驾驶人陈维传
（1）基本信息。陈维传，男，壮族，1987年9月2日出生，系河池市宜州区福龙乡同意村良家湾屯居民。
（2）驾驶资质。陈维传持有准驾“B2D”类机动车驾驶证，驾驶证号：452702198709XXXXXX，档案编号：451201XXXXXX，发证机关：河池市公安局交通警察支队，初次领证日期为2007年9月8日，2010年3月11日增驾B2类准驾车型，有效期至2023年9月8日止。
2007年8月至9月，陈维传在宜州区润德机动车驾驶员培训学校培训，经考核合格取得河池市公安局交通警察支队宜州大队核发的D类准驾车型机动车驾驶证。2009年11月，陈维传在河池市宜州区润德机动车驾驶员服务有限公司参加B2类准驾车型驾驶技能培训，2009年12月3日、2010年1月19日、2010年3月9日先后通过各科目考试，2010年3月11日取得河池市公安局交通警察支队核发的B2D准驾车型机动车驾驶证。
（3）交通违法和事故情况。经查询公安交通管理综合应用平台，事发前陈维传驾驶证状态正常，近三年无交通违法记录，也未见其它交通事故记录。
（4）酒驾、毒驾检验排查情况。经委托相关部门检验鉴定，陈维传血液中未检出乙醇；采用多项毒品联合检测试剂盒（胶体金法）对陈维传生物样本进行检测，检测结果呈阴性。
（二）死者基本情况
事故共造成包括小型面包车驾驶员陈维传在内的6人死亡，其中龙亚寿、韦耀荣、何金珠、韦桂记4人为桂MAN729号小型面包车乘客，覃何枝为站在车旁的行人。
1.陈维传，男，壮族，1987年9月2日出生，系河池市宜州区福龙乡同意村良家湾屯居民。
2.龙亚寿，男，1967年4月17日出生，系河池市宜州区福龙乡同意村头规屯居民。
3.韦耀荣，女，1968年11月7日出生，系河池市宜州区福龙乡同意村头规屯居民。
4.何金珠，女，1963年4月19日出生，系河池市宜州区福龙乡同意村头规屯居民。
5.韦桂记，女，1953年7月15日出生，系河池市宜州区福龙乡同意村拉布屯居民。
6.覃何枝，女，1967年8月5日出生，系河池市宜州区庆远镇山湾村寺背屯居民。
（三）伤者基本情况
事故造成桂MAN729号小型面包车上3名乘客受伤，分别为：
1.黄金花，女，1964年12月19日出生，系河池市宜州区福龙乡同意村良家湾屯居民。经鉴定，黄金花人体损伤程度为重伤二级。
2.谭美月，女，1971年7月8日出生，系河池市宜州区福龙乡同意村拉布屯居民。经鉴定，谭美月人体损伤程度为重伤二级。
3.韦克禧，男，1975年10月5日出生，系河池市宜州区福龙乡同意村良家湾屯居民。经鉴定，韦克禧人体损伤程度为重伤二级。
（四）财损当事人情况
陈万珍，女，1977年9月10日出生，河池市宜州区庆远镇太平村太平屯居民，系山湾村卫生室前板房房主及桂MLZ823号小型普通客车车主。
三、肇事车辆情况
（一）桂AP2762号重型仓栅式货车
1.基本情况。车辆类型：重型仓栅式货车，品牌型号：乘龙牌LZ5250CXXXXXX，车辆识别代号：LGGX4C345KLXXXXXX，发动机号：A5CL4XXXXXX，核定载质量15170kg，整备质量：9000kg,使用性质：货运。2019年7月8日出厂，2019年7月11日在南宁市公安局交通警察支队注册登记，检验有效期至2021年7月31日止。该车在中国平安财产保险股份有限公司投保机动车综合性商业保险（其中机动车第三者责任保险100万），强制保险终止日期至2021年7月11日，综合商业保险终止日期至2021年7月14日止。道路运输经营许可证号450100045717，车辆类型：重型仓栅式货车，吨位：15.17吨，经营范围：普通货运，发证日期2019年7月12日。
2.车辆所有人情况。桂AP2762号重型仓栅式货车登记所有人为广西天下配配送股份有限公司，车辆实际所有人为苏宝恒。
（1）车属单位情况。广西天下配配送股份有限公司（以下简称天下配公司），公司地址：南宁市西乡塘区科园大道68号软件园二期15号楼，成立于2015年8月21日，公司统一社会信用代码：914501XXXXXXXXXXXX。公司持有广西南宁市交通运输管理部门于2019年11月4日核发的《道路运输经营许可证》，道路运输经营许可证号：桂交运管许可南字450100XXXXXX1号，有效期至2023年11月4日，经营范围：普通货运、货物专用运输（罐式、集装箱、冷藏保鲜）、大型物件运输（一类）；单位主要负责人：苏朝海。
（2）车辆实际所有人。苏宝恒，男，1979年2月20日出生，系河池市宜州区德胜镇楞底村楞底屯居民。2021年3月12日，苏宝恒从其朋友覃汉停手中购入广西天下配配送股份有限公司名下的桂AP2762号重型仓栅式货车，同日苏宝恒与广西天下配配送股份有限公司签订经营协议，并雇佣老乡蓝海荣为驾驶人。蓝海荣受雇至今未与苏宝恒签订雇佣合同。
3.事发前行驶轨迹。4月13日凌晨1时27分，蓝海荣驾驶装载货物的桂AP2762号重型仓栅式货车从南宁市江南区华南城先飞达物流公司出发，经南宁市上林县、宾阳县、来宾市忻城县前往罗城县送货,途中因堵车在南宁市兴宁区望州路停车等待约38分钟（2时29分至3时8分），因疲劳、犯困在忻城县境内都乐村路段休息约12分钟（5时56分至6时8分)。
4.车辆行驶速度。经检验鉴定，桂AP2762号重型仓栅式货车事发时行驶速度约为65km/h。
5.车辆相关技术状况
（1）经有关部门检验鉴定，桂AP2762号重型仓栅式货车制动系效能不符合技术标准（第三轴左右两边轮制动器制动鼓磨损量超过使用极限），转向系、行驶系效能无法检测，前照明信号装置在事故中损坏，未发现其余照明信号装置存在异常，反光标识不符合技术标准（反光标识尘土覆盖、后部反光标识上方被帆布遮挡），防护装置无法检测。
（2）经河池市公安局交警支队查验员进行外观查验和测量，发现桂AP2762重型仓栅式货车存在以下问题：一是未安装有后示廓灯。二是后车牌安装位置缺少后牌照灯。三是货厢尾部的车身反光标识破损严重。四是顶部棚杆有三根被拆卸放置于货厢里，有四处顶部棚杆间距达到1000mm，不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258）11.3.6“载货部位的顶部应安装有与侧面栅栏固定的、不能拆卸和调整的顶棚杆；顶棚杆间的纵向距离应小于等于500mm”的规定要求。
6.车辆装载情况。经称重过磅，事发时桂AP2762号重型仓栅式货实载7.74吨，未装载危险、违禁物品。
7.碰撞痕迹检验鉴定意见。经鉴定，桂AP2762号重型仓栅式货车与路外反光柱发生碰撞，随后桂AP2762号重型仓栅式货车前部与桂MAN729号小型面包车右侧发生碰撞，随后桂AP2762号重型仓栅式货车推行桂MAN729号小型面包车，随后桂AP2762号重型仓栅式货车、桂MAN729号小型面包车与路外树木、石墩发生碰撞。
8.交通违法行为和交通事故情况。经查询“公安交通管理综合应用平台”，桂AP2762号重型仓栅式货车自2019 年至事发前共有6条交通违法记录（现场查处2条、非现场查处4条），南宁3条、市外3条，尚有1条起未处理，未发现交通事故记录。
（二）桂MAN729号小型面包车
1.基本情况。车辆类型：小型面包车，品牌型号：五菱牌LZW6400NF，发动机号：B05XXXXXX，车辆识别代号：LZWACAGXXXXXXXXXX。该车于2011年12月27日在河池市公安局交通警察支队注册登记，车辆使用性质：非营运，核定载人数：8人，年检有效期至2021年12月31日止。车辆在华农财产保险股份有限公司广西分公司投保机动车交通事故责任强制保险（保险单号P451205XXXXXXXXXXXX），保险有效期至2021年12月27日止。
2.车辆所有人情况。车辆所有人：陈维传，登记住所：河池市宜州区福龙乡同意村良家湾屯。
3.事发前行驶轨迹。4月13日清晨6时许，陈维传驾驶桂MAN729号小型面包车从位于河池市宜州区福龙乡同意村良家湾屯的家中出发欲送村民前往庆远镇山湾村寺背屯务农（路程约20KM），韦克禧、黄金花在良家湾屯上车，沿途在同意村拉布屯接谭美月和韦桂记，在同意村头规屯接韦耀荣、龙亚寿、何金珠。6时52分，车辆行驶至庆远镇山湾村寺背屯村口（已驶离242国道），陈维传停车打电话联系村民送务农工具并在此等候，直至6时55分事发。
4.车辆相关技术状况。经有关部门检验鉴定，桂MAN729号小型面包车因事故造成严重损坏，制动系、转向系、行驶系、照明信号装置均无法检测。
5.车辆装载情况。经调查，桂MAN729号小型面包车核载8人、实载8人。无证据证明客车驾驶人陈维传与乘客间存在付费载客关系。事故幸存者黄金花、谭美月、韦克禧在办案单位询问时均称陈维传未收取乘车费用，上车前和乘车过程中也未谈及车费问题。办案民警走访村民，均反映平时未发现陈维传使用该车载客收费。
6.交通违法和交通事故情况。经查询“公安交通管理综合应用平台”，桂MAN729号小型面包车未存在交通违法记录，也未发现交通事故记录。
四、事发路段道路情况
（一）道路环境情况。事故现场位于河池市宜州区G242线3352公里600米（河池市宜州区庆远镇山湾村寺背屯路口），东经108°37′51″、北纬24°23′46″。事故现场为有交通标志标线控制的国道二级公路，双向二车道，呈南北走向，南往来宾市忻城县，北往河池市宜州区城区，道路西侧为居民房，道路东侧为寺背屯路口且通往河池市宜州区庆远镇山湾村盘龙屯。道路有效路面宽度830cm，中央施划黄色单虚线分隔对向车流，西侧车道宽424cm、东侧车道宽457cm，弯道半径134.9米，最大超高值为8.12%。由南往北肇事货车行驶方向距事故现场350米处设有“村庄、慢行”交通标志，距事故现场100米处设有“向左急弯路、十字路口、注意行人”交通标志，标志清晰无遮挡。事故弯道进出车道路面均设置了减速标线，两侧均设置了轮廓标，弯道前后路堤路段均设置了警示桩，事故地点路口共设置了4根道口桩。道路为干燥沥青路面，夜间无路灯照明，限速70公里每小时（限速标志牌距事故现场约10公里）。
（二）事故路段公路技术状况
G242线甘其毛都至钦州公路宜州至忻城路段位于广西北部河池市宜州区、来宾市忻城县境内；2003年进行施工图设计，设计单位为广西河池市交通勘察设计所，事故路段公路等级为二级，设计速度60Km/h，路基宽12米，路面宽9米，原设计路面为沥青碎石路面。该工程设计符合技术规范要求，施工单位严格按照图纸施工，并通过竣工验收，该工程建设项目综合评价等级为:合格。
2012年11月至2013年9月，自治区发改委立项批复对宜州至忻城公路宜州境全路段进行路面大修，大修路面为沥青混凝土路面。2014年1月15日该大修工程完成交工，2015年10月21日竣工。该大修工程建设项目综合评价等级：优良。
事故地点位于平曲线外侧，该处主线平面曲线设计半径R=130米（规范规定最小平曲线半径125米），主曲线长81.026米，缓和曲线80米，弯道圆曲线路段超高横坡值8%、路基宽度13.5米、路面宽度10.5米，主线设计纵坡0.8876%。事故路段实测平曲线半径130.05米，圆曲线段路基宽度13.54米、路面宽度10.52米，弯道超高横坡为8.15%，符合当时及现行部颁公路技术规范要求。
（三）公路养护技术状况和养护管理情况
1.公路养护技术状况。2020年底、2021年第一季度，中南安全环境技术研究院股份有限公司、宜州公路养护中心分别对路面技术状况指数进行检测评定，事故路段所属K3352+000～K3353+000路面技术状况、路基技术状况、沿线设施技术状况等级均为良；桥隧构造物技术状况指数BCI为100分，等级为优。
2.公路养护管理情况。该线路由宜州公路养护中心养护，宜州公路养护中心对公路及其沿线设施进行及时性的保养和维修，做到路面清洁，涵洞进出口、边坡无杂草，公路排水畅通，路容路貌整齐美观。
3.事发路段道路交通事故情况。国道242线3252公里600米路段在2021年4月13日前近五年未发生伤亡道路交通事故，非事故多发路段，未被列为严重安全隐患路段。
五、勤务安排
事发地河池市宜州区公安交警、交通运输等部门依法履行职责,按执法计划开展执法工作。
4月12日，市公安局交警支队宜州大队秩序管理中队在城区维护交通秩序、开展交通违法整治。公路巡逻中队分成2组，一组在国道242线六坡执法服务站开展治超工作，一组在国道242线3325公里900米小龙村路段开展测速工作，11时18分查处桂AP2762号重型仓栅式货车超速交通违法行为（车辆由罗城县往宜州区方向行驶），对驾驶人蓝海荣处以罚款100元、记3分（处罚决定书编号4512001716080352）。清潭中队在国道242线依托公路防控系统预警开展交通违法查处工作。德胜中队分成2组，一组在德胜执法服务站开展路检路查工作，一组沿德龙公路开展巡逻工作。
4月13日，秩序中队在城区开展交通秩序维护和整治工作。公路巡逻中队、清潭中队在事故现场及周边道路开展交通疏导、维护通行秩序，配合做好调查取证工作。德胜中队分成2组，一组在辖区主要道路巡查，一组陪同德胜镇政府约谈金宜公路施工方，要求做好施工路段交通维护和疏导工作。
2021年1月至4月12日，全市公安交通管理部门持续开展各类交通秩序专项整治，查处各类交通违法行为18万余起，其中查处机动车驾驶人疲劳驾驶4起、驾驶机件不符合技术标准的机动车316起。
六、事发时天气情况
2021年4月13日6时，宜州站气温为16.6℃，相对湿度98%，极大风度4.2米/秒，风向东南，一小时内无降雨，小时最小能见度7206米，为轻雾；宜州庆远太平站一小时内无降雨。
2021年4月13日7时，宜州站气温为16.7℃，相对湿度98%，极大风度3.6米/秒，风向东南，一小时内降雨量为0.1毫米，小时最小能见度7739米，为轻雾；宜州庆远太平站一小时内降雨量为0.1毫米。
七、事故原因和性质
（一）直接原因
1.事故成因分析
通过对肇事驾驶人蓝海荣、实际车主苏宝恒的询（讯）问情况，结合调取的广西天下配配送股份有限公司桂AP2762号重型仓栅式货车GPS行车记录数据等证据均可证实：蓝海荣于2021年3月12日开始受雇于苏宝恒，每天独自一人驾车往返于南宁市和罗城县，至事故发生时一个月里仅清明节期间休息2天，每日行程600多公里、工作时间长达十四、五个小时而休息时间不足，长期处于疲劳状态，一个月内桂AP2762号货车GPS数据提示疲劳驾驶94次。事发当天凌晨1时27分许蓝海荣驾车从南宁市装载货物出发，途中因堵车停车等待约38分钟（2时29分至3时8分），连续驾车5个多小时只是行驶至忻城县境内时因疲劳、犯困休息约12分钟，至事发前蓝海荣感觉精神恍惚、打瞌睡，但依然未停车休息，强行疲劳驾驶车辆行驶。
蓝海荣驾驶机动车上道路行驶过程中过度疲劳仍然驾车、连续行驶超过4小时休息不足20分钟，致使车辆失控驶出路外而未采取任何制动措施，是造成事故的直接原因。桂AP2762号重型仓栅式货车制动系效能不符合技术标准与事故发生无因果关系也不存在加大事故损害后果的情形，所驾驶的车辆反光标识不符合技术标准与事故发生没有因果关系。
2.责任认定情况
蓝海荣连续驾驶机动车超过4小时停车休息少于20分钟、过度疲劳驾驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款“……过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。”、《中华人民共和国道路交通法实施条例》第六十二条第（七）项“驾驶机动车不得有下列行为：（七）连续驾驶机动车超过4小时未停车休息或停车休息少于20分钟”之规定，是造成该事故的直接原因。陈维传、覃何枝、龙亚寿、韦耀荣、何金珠、韦桂记、黄金花、谭美月、韦克禧、陈万珍无与事故发生有因果关系的交通违法行为。
根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（一）项“公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。（一）因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责任”之规定，蓝海荣承担事故全部责任；当事人陈维传、覃何枝、龙亚寿、韦耀荣、何金珠、韦桂记、黄金花、谭美月、韦克禧、陈万珍不承担事故责任。
（二）间接（技术和管理）原因
广西天下配配送股份有限公司安全生产主体责任落实不到位。
1.安全生产管理制度不完善，制度落实不到位。
2.部分工作岗位的工作职责不明确，驾驶员聘用、管理、培训和车辆运行、调度等职责的岗位职责不明确。
3.驾驶员聘用、管理、培训不到位，未对桂AP2762号重型仓栅式货车实际驾驶员进行聘用考核和岗前培训。
4.驾驶员安全教育培训和安全生产管理人员岗前培训、在岗培训等工作未开展。
5.驾驶员配备、管理不到位，桂AP2762号重型仓栅式货车存在长期仅有1名驾驶员且长期疲劳驾驶的情况。公司自行制定的《驾驶员聘用管理制度》明确规定“行车里程超过四小时，须配备两名驾驶人。驾驶人连续驾驶不得超过四小时”，但公司未执行此规定，行车单次里程超过四小时的桂AP2762号重型仓栅式货车只配备了蓝海荣一名驾驶人。
6.车辆动态监控岗位未设置专职人员，未按《道路运输车辆动态监督管理办法》的规定落实在所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。3月12日至4月13日，除4月4日、5日两天停运外，在营运的30天里，动态监控平台共收到桂AP2762号重型仓栅式货车行驶记录仪终端的疲劳驾驶预警信息94次（有时是一天预警几次），最后一次预警信息是4月13日事故发生前17分钟（6∶38∶41），但公司从未有人查看数据对驾驶人蓝海荣进行教育、提醒制止。
（三）事故性质
经调查分析认定，河池市宜州区“2021·4·13”较大道路交通事故可以排除人为故意和其他因素，是一起生产经营性道路交通事故。
（四）事故暴露出的其他交通安全问题
1.国道旁民房建筑存在安全隐患。河池市宜州区庆远镇山湾村卫生室、卫生室前车库板房及山湾村寺背屯村口的代销店均在国道建筑控制区内，违反了《中华人民共和国公路安全保护条例》等相关规定，存在一定的交通安全隐患。事故发生后，山湾村卫生室前板房已拆除清理。
2.交通标志标线局部存在磨损现象。事故路段设置的“急弯、十字路口”等警告标志版面有些老化，行车道边缘线、路面减速振动标线局部有磨损，视认性不连续。事故发生后，宜州公路养护中心已对事发路段交通标志标线进行更新完善。
3.机动车定期检验不够规范。桂AP2762号重型仓栅式货车最近一次安全技术检验是2020年7月9日在南宁市三棵树机动车检测有限公司进行。南宁市三棵树机动车检测有限公司对桂AP2762号货车进行车辆外检时，由非工作人员驾驶车辆到外检工位，外检员工作疏忽而让缺少后示廓灯的货车通过了外验。南宁市公安局交警支队车管所机动车业务审核中心工作人员远程审核检测机构上传资料时工作不细心，未发现车辆缺少后示廓灯。
经比对桂AP2762重型仓栅式货车于2020年7月9日在南宁市三棵树机动车检测有限公司进行机动车安全技术检验的照片、视频和仪器设备检验记录，该车的制动检测数据合格，检测公司检验程序合法。根据《机动车安全技术检验项目和方法》（GB21861-2014）有关规定，车辆进行定期检验时对行车制动和驻车制动使用仪器设备检验，不需要对车辆轮胎进行拆卸检验。桂AP2762号重型仓栅式货车第三轴左右两边制动器制动鼓磨损理超过使用极限是事故发生后拆卸轮胎检验发现，且离2020年7月取得机动车检验合格标志将近9个月，不能判定南宁市三棵树机动车检测有限公司对车辆制动效能检测存在违规行为。
（五）事故造成的直接经济损失情况
该起事故的直接经济损失为500万元。
八、事故责任的认定以及对事故责任人、责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议
1.蓝海荣，事故车辆桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶员，未经过公司聘用考核和岗前培训就驾驶桂AP2762号重型仓栅式货车从事道路运输经营活动，2021年3月12日至4月13日共驾驶桂AP2762号重型仓栅式货车26天，驾驶期间每日夜间连续驾驶超过2小时，24小时累计驾驶时间超过8小时，超过疲劳驾驶限值，属严重疲劳驾驶行为。驾车发生较大道路交通事故承担事故全部责任，触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十三条[1]之规定，涉嫌交通肇事罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已逮捕蓝海荣）
2.苏宝恒，事故车辆桂AP2762号重型仓栅式货车实际经营者，未按照公司管理要求，未经公司同意和办理相关驾驶员聘用手续私自更换桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶员，并对驾驶员蓝海荣长期疲劳驾驶行为不制止、不报告、不处理，对事故的发生负有主要责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已逮捕苏宝恒）
3.黄伟儒，广西天下配配送股份有限公司运营部总监，负责运营部全面管理工作，车辆动态监控管理职责不落实，未明确本单位车辆动态监控值班岗位和值班安排，2021年4月12日20时至4月13日8时负责车辆动态监控值班，并于值班期间睡觉，未严格落实所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实施监控和管理，未及时发现、纠正和制止桂AP2762号重型仓栅式货车长期仅有1名驾驶员驾驶且长时间存在疲劳驾驶的行为。存在工作失职行为，对事故的发生负有主要责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已逮捕黄伟儒）
4.李泰霖，广西天下配配送股份有限公司车管安全部总监，负责车管安全部全面管理工作，安全生产管理工作履职不到位，对安全生产管理业务内容不熟悉，未督促本单位安全生产管理人员检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患、提出改进安全生产管理的建议，未及时发现桂AP2762号重型仓栅式货车私自更换驾驶员的情况，未对桂AP2762号重型仓栅式货车实际驾驶员进行聘用考核和岗前培训，桂AP2762号重型仓栅式货车每日运行里程约640公里（驾驶时长约12小时30分）仅配备1名驾驶员，未及时发现、纠正和制止桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶员长期疲劳驾驶的行为，存在工作失职行为，对事故的发生负有主要责任，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已逮捕李泰霖）
5.苏朝海，广西天下配配送股份有限公司法人，未依法履行安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的安全生产事故应急救援预案，无组织开展安全生产工作痕迹，对总经理岗位职责内容不清、业务不熟悉，对事故的发生负有主要领导责任。其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。同时，建议由河池市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项[3]规定，对苏朝海依法给予上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。（河池市公安局宜州分局已对其取保候审）
6.陈晨，广西天下配配送股份有限公司副总经理，未依法履行安全生产工作职责，代行总经理职责落实不到位，未对本单位安全生产制度进行梳理、修订和完善，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对副总经理职责内容不清、业务不熟悉，对事故的发生负有主要领导责任，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条[2]之规定，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已对其取保候审）
7.雷卫锋，广西天下配配送股份有限公司车管部安全员，安全生产管理工作履职不到位，对安全生产管理人员职责不清、业务内容不熟悉，未及时发现桂AP2762号重型仓栅式货车私自更换驾驶员的情况，未对桂AP2762号重型仓栅式货车实际驾驶员进行聘用考核和岗前培训，未及时发现、纠正和制止桂AP2762号重型仓栅式货车驾驶员疲劳驾驶的行为，存在工作失职行为，对事故的发生负有主要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（河池市公安局宜州分局已立案调查）
8.蔡海英，广西天下配配送股份有限公司客服部分拨客服主管，负责每天发班车辆时效数据统计，未按公司安全生产管理制度落实桂AP2762号重型仓栅式货车运行时效数据统计工作。存在工作失职行为，对事故的发生负有责任，建议由广西天下配配送股份有限公司按照公司有关管理规定，对蔡海英进行处理并调离工作岗位。
（二）事故责任单位的处理建议
广西天下配配送股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度不健全，驾驶员聘用、管理、培训制度落实不到位，从业人员安全教育培训工作落实不到位，车辆驾驶员未根据实际线路运行里程和驾驶时长进行配备，车辆动态监控主体责任不落实，未对所属车辆运行期间车辆和驾驶员进行实时监控和管理，未及时提醒驾驶员纠正疲劳驾驶等违法行为，未如实记录动态监控台账，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条[4]、第十八条[5]、第二十二条[6]、第三十八条[7]、第四十一条[8]和《道路运输车辆动态监控管理办法》第二十五条[9]、第二十六条[10]的规定。建议由河池市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项[11]规定，对广西天下配配送股份有限公司依法予以行政处罚；建议由南宁市道路运输管理机构依据《道路货物运输及站场管理规定》第五十九条[12] 规定，对广西天下配配送股份有限公司依法处理。
（三）其他有关部门、单位处理建议
1.南宁市西乡塘区交通运输局履行道路普通货物运输行业安全监管职责不到位，对其所辖的广西天下配配送股份有限公司开展安全生产监督检查不够深入，对广西天下配配送股份有限公司安全生产管理机构及制度不健全的情况督促整改未形成闭环，对该公司驾驶员聘用、管理、培训制度落实不到位及公司未对所属道路运输车辆进行有效的实时动态监控和管理、安全生产教育和培训不到位等安全生产隐患行为失察。对上述部门有关公职人员履职方面的问题，建议由南宁市人民政府按照干部管理权限移交南宁市纪委监委进一步调查处理。
2.南宁市三棵树机动车检测有限公司、南宁市公安局交警支队车管所机动车业务审核中心有关人员工作不认真细致，使桂AP2762号重型仓栅式货车在缺少后示廓灯的情况下通过检验。建议由南宁市有关主管部门督促整改。
九、事故防范及整改措施建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，深入排查道路运输交通安全风险隐患，严格落实事故预防重点措施，全力确保道路交通安全形势持续平稳，建议采取以下措施：
（一）强化思想认识。各级党委、政府要深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述，树牢安全发展理念，强化安全红线意识，完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系。一是进一步加强对有关行业管理部门日常履职情况的督促检查，确保依法行政和履职到位，认真履行政府属地监管责任。二是扎实开展安全生产专项整治三年行动，针对本次事故暴露出来的问题，重点抓好道路运输行业领域专项整治，推动企业安全生产主体责任全面落实到位，有效防范化解安全风险。
（二）强化行业监管。各有关部门要认真按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“谁主管谁负责”的原则，认真履职尽责，加强对有关企业安全生产工作的监管。事故企业属地的交通运输部门要督促客货运企业落实交通安全主体责任，加强对主要负责人、一线从业人员的普法教育，让企业明底线、知畏惧，提高驾驶员职业素质和职业能力；督促企业严格落实例检例保制度，严防车辆带病上路。要通过提取、分析动态监控平台的数据记录，对货车驾驶人涉嫌疲劳驾驶交通违法行为开展调查取证，及时发现和纠正危险驾驶行为。对隐患突出的企业及时进行约谈、限期整改，压实企业交通安全主体责任，最大限度将风险隐患消除在源头。
（三）强化隐患治理。河池市宜州区人民政府和市有关部门要进一步加大对辖区道路安全隐患的排查整治力度，多方筹措资金，完善道路交通标志标线和安全防护设施,有条件的实施工程改造,切实消除道路安全隐患。短时间难以整改的，务必采取临时安全管控措施，保障通行安全。对事故路段公路建筑控制区范围内的建筑，要及时进行清理或迁移。
（四）强化路面管控。各级各有关部门要加大对“两客一危”、面包车等重点车辆执法检查力度，联勤联动，最大限度地把执法力量部署在路面，及时纠正各类严重交通违法行为。公安机关要开展货车疲劳驾驶违法行为专项整治工作，要充分依托主要执法站点、高速公路服务区等场所，通过对车载终端的行驶记录数据进行取证、结合询问有关人员的方式，依法对货车驾驶人涉嫌疲劳驾驶交通违法行为开展调查取证，发现涉嫌疲劳驾驶的依法处罚并强制休息。
（五）落实企业主体责任。有关企业特别是广西天下配配送股份有限公司，要健全完善企业安全风险防控机制和安全隐患排查治理机制，切实采取针对性措施，防止同类事故再次发生。
1.按规定健全完善企业安全生产管理制度，建立落实到每个岗位的安全生产责任制，并严格贯彻执行。
2.加强安全教育培训，组织对企业主要负责人、安全管理人员进行安全教育培训，使其具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；加强对从业人员的安全生产教育和培训，增强从业人员遵章守纪的自觉意识，未经安全教育和培训合格的从业人员不得上岗作业；按规定建立健全教育培训档案。
3.加强驾驶员管理，由公司统一对驾驶员进行聘用、培训、管理和考核，对行车里程超过四小时的，必须配备两名驾驶员，对驾驶员的交通违法违章行为，要及时处理，并进行教育提醒。
4.加强车辆动态实时管理，车辆动态监控岗位要按规定配备专职人员，严格按照《道路运输车辆动态监督管理办法》落实所属车辆运行期间的实时监控和管理，实时查看动态监控平台数据，对疲劳驾驶、超速等预警信息要及时处理，对有关驾驶人员及时进行提醒、制止，并按规定建立有关台账。
（六）强化宣传警示。公安机关交通管理部门要深入辖区客货运企业、客运场站发放宣传材料、播放警示教育片，并充分利用“双微一抖”等媒体渠道开展交通安全宣传，进一步提高驾驶人的安全意识和守法意识。要充分发挥警保合作劝导站和农村“两员”作用，通过群众通俗易懂和喜闻乐见的形式开展集中宣传，提高农村群众安全防范意识。
河池市宜州区“413”
较大道路交通事故调查组
2021年6月4日
2021年2月13日，邵阳县五峰铺镇弄子景区发生“高空飞翔”大型游乐设施事故，造成16人受伤。事故发生后，省市领导高度重视，省委书记许达哲、省长毛伟明、常务副省长谢建辉、副省长何报翔和谢卫江先后作出重要批示，要求全力救治伤员，彻查事故原因，依法严肃处理，引以为戒、举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全隐患排查，坚决堵住安全漏洞，确保文旅景点、设施安全。省安委办主任、省应急管理厅厅长李大剑，省市场监管局党组书记、局长向曙光，邵阳市委书记龚文密，邵阳市市长刘事青也分别作出批示并多次召开专题调度会议，提出明确要求。省市场监管局副局长杨亲鹏、市长刘事青、副市长李华和、副市长晏丽君等相关领导亲临现场，指导应急救援、事故调查和善后处置等工作。
依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》，2021年2月15日，邵阳市人民政府批准成立了由市市场监管局牵头，市应急管理局、市文旅广体局、市总工会、市公安局、市卫健委、邵阳县人民政府等单位相关负责同志参加的邵阳县“2·13”大型游乐设施事故调查组（以下简称事故调查组），下设技术组、管理组和综合组，开展事故调查工作。事故调查组邀请市纪委监委派员参与，并聘请了有关专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、资料查阅、询问调查、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
2021年2月13日15时34分许，湖南宝祥生态旅游有限公司经营的邵阳县五峰铺镇弄子景区发生大型游乐设施“高空飞翔”坠落一般事故，造成16人受伤，直接经济损失188.67万元。
二、事故相关单位及设备情况
（一）事故发生单位情况。
湖南宝祥生态旅游有限公司（以下简称宝祥公司），成立日期2016年3月30日，社会统一信用代码91430523MA4L3HG91P，类型有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人陈云峰，注册资金2000万元，住所湖南省邵阳市邵阳县五峰铺镇新田村，经营范围：旅游景区娱乐设备及配套设施的建设与经营等。
（二）事故设备制造、安装单位情况。
事故设备制造、安装单位均为中山市金博游艺设备有限公司（以下简称金博公司，生产许可证编号：TS2610223-2023），成立日期2013年08月27日，社会统一信用代码91442000076731571J，类型有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人王春，注册资金5000万元，住所中山市阜沙镇科建街13号厂首层，经营范围：生产、销售：游艺设备、游艺机及配件；安装、改造、维修：游艺设备；游乐设施工程的施工；景区配套设备建设等。
（三）事故设备情况。
事故设备名称为“高空飞翔”，属飞行塔类大型游乐设施，事故设备主要由塔架、提升系统（包括配重箱、滑轮系统、转盘）、旋转系统（包括挑臂、回转支撑、乘客悬挂系统）及其驱动机构、电气系统等部分组成，主要技术参数如下：型号GKFY-36A，乘客数量为36人，设备高度37.5m，运行高度29.5m，回转直径17.5m，转速10rpm。
1.制造、安装情况。事故设备于2018年10月28日开始制造，2018年12月10日经中国特种设备检测研究院型式试验合格，型式试验报告编号为：18Y0227-XY01。2019年9月28日由金博公司出具产品合格证，产品编号为512180A。2019年12月25日开始安装，2020年1月3日安装完毕。
2.检验检测情况。2020年1月15日经湖南省特种设备检验检测研究院验收检验合格，验收检验报告编号为：YJ-A202000007。2021年1月5日经湖南省特种设备检验检测研究院定期检验合格，定期检验报告编号为：YD-A202100009。
3.使用登记情况。2020年3月13日办理了使用登记，取得《特种设备使用登记证》，内容如下：“设备种类：大型游乐设施；设备类别（品种）：飞行塔类；使用单位：湖南宝祥生态旅游有限公司；单位内编号：高空飞翔；设备代码：65004305232020030001；登记机关：邵阳县市场监督管理局；登记证编号：游5000017（20）。”
4.作业人员情况。“高空飞翔”设备从2020年3月21日起对外营运，2020年6月以前由管永付（具有大型游乐设施操作Y2证，证号：430523197405174337）实际操作，陈云峰（具有特种设备安全管理A证，证号：430523196810250036和大型游乐设施操作Y2证，证号：430523196810250036）与陈顺强（具有特种设备安全管理A证，证号：430523198009264458）担任该设备的安全管理员。2020年6月以后，该设备作业人员为蒋忠军（持大型游乐设施操作Y2证，证号：430523197608194354），维保人员为管永桂。
三、事故设备勘验情况
调查组结合设备现状、事故前监控录像记录的情况、使用单位提供的相关资料以及对相关人员的问询等，对坠落关联性较大的安全装置进行了静态勘验分析。
（一）围栏。
部分围栏倒塌或变形。座舱意外坠落至底部过程中，座舱仍处于快速旋转状态，座舱旋转半径超出设备围栏半径，导致座舱与设备围栏发生刮碰。设备共有围栏35块，其中全部倒塌4块，倾斜7块。根据制造单位提供的图纸，该设备围栏设计半径为11900mm，实测半径约为11678mm，比设计值小222mm。
（二）座舱、安全档杆和安全带。
18个座舱均存在一定程度损坏。转盘意外坠落至止挡座过程中，座舱仍处于快速旋转状态，座舱旋转半径超出设备围栏半径，以致座舱与设备围栏、树、围栏外围观人员发生刮碰。事故当次，其中17个座舱共载有34位游客，每个座舱均设置有安全档杆和安全带，安全档杆为手动操纵方式，其中4号座舱因安全档杆失效暂停使用。由于转盘坠落后低于下极限位置，座舱离地距离（约100mm）已小于正常运行距离。
（三）塔身止挡座。
止挡座和连接螺栓散落在地面和基座上。转盘意外坠落对其产生较大冲击力，将底部四个止挡座的连接螺栓冲断或拉脱，止挡座掉落。
（四）手动旋转套。
固定在联轴器旋转轴套上，外观完好，现场拆卸勘验时，发现紧固螺栓有松动。据现场询问，手动旋转套是由安装单位安装，其作用是用于日常检查、应急救援（盘车）等。
手动旋转套由两个半圆（哈弗卡结构）45#钢组成，实测手动旋转套，外径约为217mm，内径约为118mm，厚度约为102mm，总质量（含紧固螺栓）19.34kg，两个半圆质量相差约0.66kg。手动旋转套厂家设计图纸显示设计厚度是75mm。
现场使用的手动旋转套与设计图纸的手动旋转套厚度存在偏差，手动旋转套实际厚度和总重量大于设计值。
据调查分析，手动旋转套一直固定在联轴器旋转轴套上，因其质量较大，而且有分布不均匀的安装孔、手柄孔、螺栓孔等，必然存在一定偏心。在提升驱动电动机高速旋转过程中，固定在联轴器上的手动旋转套会给联轴器增加振动载荷，加剧联轴器弹性柱销的磨损。现场拆卸勘验时，发现手动旋转套紧固螺栓已有松动。
经调查核实，事故设备为型式试验产品，其型式试验合格时间为2018年12月10日，验收检验合格时间为2020年1月15日，而手动旋转套（用于应急救援）的图纸设计时间为2020年1月18日。事故设备型式试验过程未对手动旋转套进行型式试验，设备出厂时未设置手动旋转套，手动旋转套系制造单位在设备验收检验合格后加装。经现场测量核实，制造单位增设的手动旋转套实际重量、尺寸与设计值也存在偏差。基于上述情况，在手动旋转套设计、制造、验证等方面忽视安全性能，且未考虑高速旋转时手动旋转套产生的附加动载荷对联轴器的影响。
（五）传动机构。
减速机：拧开减速机顶盖，目测可见部分润滑油清亮，齿轮完好。
带制动轮的弹性柱销齿式联轴器（以下简称联轴器）：将加力杆插入手动旋转套并转动，发现提升驱动电动机主轴能够往复转动，但减速机端静止不动，卸下联轴器外壳后，发现联轴器的12根弹性柱销全部损坏，联轴器内圈和外圈明显错位，因此提升驱动电动机的驱动力矩无法传递到减速机，导致通过钢丝绳卷筒连接的转盘失去牵引力。
经调查核实，该联轴器系金博公司向浙江君德游乐公司选购，其实际制造单位为沧州荣威机械有限公司，但金博公司在设备随机文件中未如实提供由沧州荣威机械有限公司制造的联轴器的合格证，而是提供了由杭州兴顺机械有限公司制造的联轴器的合格证，合格证与实际产品存在不符，同时，金博公司在联轴器进场验收时对其来源把关不严，也未向联轴器制造单位索要关键产品质量证明文件。基于上述情况，金博公司提供的联轴器随机资料存在不实，外购联轴器进厂验收把关不到位。
（六）防坠装置。
制动器：提升制动装置为两套，一套为电力液压制动器，一套为气动钳盘式制动器。目测该制动装置完好，制动轮与摩擦片无明显间隙和松动。
超速保护装置：为河北东方富达机械有限公司生产的XS1型限速器，铭牌技术参数与随机文件一致。该限速器上下行电气动作开关摆放在限速器左侧200mm处，未有效安装，无法通过电器元件触发紧急制动。据询问调查，2021年1月6日，宝祥公司与金博公司就限速器电气元件未安装到位一事进行了沟通，但之后并没有将电气元件安装到位，设备在限速器失效的情况下运行。
断绳保护：转盘与钢丝绳通过吊挂螺杆连接，安装在吊挂螺杆上的加力弹簧在发生断绳时，螺杆加速下落，触发棘爪卡住齿条，阻止转盘下滑。
（七）操作室电气控制系统。
触摸屏显示2月13日14:10:47分发生了一次旋转变频不就绪的故障报警，经查看近景摄像头监控录像显示，录像时间14:07:15时，设备启动上升后，还未旋转就缓慢落下，此时有两名人员进入塔架底部空间进行查看，4分钟左右后离开并继续操作设备运行。14:11:40（录像时间）再次启动，在14:11:47到14:11:50（录像时间）的上升过程中下降了约200mm。
（八）设备检查维护、隐患处理、故障处置。
设备检查维护：随机文件对联轴器有周检、月检要求，但具体描述不准确，该联轴器上没有橡胶圈，传动部件为“弹性柱销”。查看“高空飞翔”的周检、月检记录，记录中已包含联轴器的检查要求（检查弹性联轴器橡胶圈的磨损情况），记录中从未体现联轴器异常。
隐患处理：事故发生前使用单位已知悉限速器电气开关失效的事宜，未及时维修，恢复超速保护功能，设备在隐患未消除的情况下继续运营。
故障处置：事故当天14:07:16提升录像记录显示，该次运行过程已出现两次下坠情况，操作人员断电重启后设备继续投入运营，但未及时向安全管理负责人报告。
四、事故发生过程及应急救援情况
（一）事故发生过程。
2021年2月13日下午15时33分7秒，操作人员蒋忠军操作载有34人的高空飞翔设备，启动后转盘开始上升并旋转，15时34分10秒，设备在上升过程中突然坠落，同时伴随较高速度旋转，15时34分15秒，此时吊椅角速度较大，旋转半径也较大，15时34分16秒，转盘降到最底端，下行止住，坠落过程中致使4个止挡座被冲击后掉落，载有乘客的座舱仍以较高的旋转速度与地面、围栏及围栏外观看人员发生刮碰，直到15时34分50秒左右，座舱停止旋转。
（二）应急救援情况。
1.事故信息接报情况。
事故发生后，弄子景区于2月13日15时50分将事故情况向邵阳县五峰铺镇人民政府、邵阳县应急管理局、邵阳县委值班室进行了报告。县委信息办、县政府办、县市场监督管理局、县文化旅游广电体育局（以下简称文旅广体局）接到事故报告后，按照规定逐级上报了事故情况。但邵阳县应急管理局（县安委办）存在事故信息迟报，湖南省安委办于2021年2月22日下发《关于邵阳县“2·13”旅游景点游乐设施事故信息迟报的通报》（湘安办明电〔2021〕11号），通报市县应急管理部门信息报告不到位、对特殊敏感突发事件重视不够等问题。
2.现场应急处置情况。
事故发生后，弄子景区立即组织人员开展自救，邵阳县紧急启动应急预案，迅速疏散景区人员，查封设备，保护现场，设立警戒区域，管控通往景区道路，就近调动救护车将伤员全部送至邵阳县人民医院救治。省应急厅、省文旅厅、省市场监管局、邵阳市政府相关负责同志及邵阳市市场监管局、邵阳县委县政府的主要负责同志迅速赶赴现场，指导事故救援，看望慰问受伤人员家属，连夜召开现场会议，部署应急处置工作。
3.医疗救治和善后情况。
邵阳县组建专家救治团队，拟定详细救治方案，实行一伤者一救治专班，全力救治受伤人员。同时，请求省政府增派医疗专家来邵指导救治，省卫健委指派中南大学湘雅医院神经外科主任刘劲芳教授连夜赶至邵阳指导救治。经邵阳县人民医院初步诊断后，3名伤势较重者紧急送往邵阳市中心医院救治，3名轻微骨伤人员送往新邵县正骨医院治疗，10名外伤人员在邵阳县人民医院治疗。在诊疗过程中根据伤情将1名伤员送长沙湘雅医院诊治，1名外伤人员送新邵正骨医院诊治。截至2021年9月13日，已有15名伤者康复出院，1名伤者未出院，伤情鉴定有待伤者配合进行。
邵阳县组织有关部门积极开展社会面稳控工作，由受伤人员户籍所在地乡镇（街道）安排专门力量，一对一上门做好伤者及亲属情绪安抚工作，协助解决合理诉求。通过积极救治与善后安抚，16名伤者及家属情绪稳定，未引发社会不稳定因素。
五、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
本次事故导致16名游客受伤，其中13名乘坐游客伤势较轻（10人皮外伤，3人骨伤），护栏外观看的3名游客伤势较重，高空飞翔游乐设施也遭受部分损坏。截至9月13日，本次事故造成的直接经济损失已达到188.67万元，其中设备损失29.96万元、伤者救治及赔偿费用158.71万元。
六、事故原因及性质
经现场勘验，当“高空飞翔”吊挂座舱的转盘，在提升驱动电动机的牵引下，上升至距地面约13m高度，此时，提升驱动电动机与减速机连接的联轴器失效，转盘失去上升牵引力，而转盘提升驱动电动机和旋转电动机均处于正常运行状态，提升电动机制动装置和钢丝绳卷筒制动装置均处于打开状态，此时转盘加速旋转。转盘在旋转上升过程中失去上升牵引力且无制动力，转盘重量大于配重重量，转盘失去平衡，事故发生前限速器已经处于失效状态，坠落过程中无法起到保护作用。转盘在高速旋转的情况下加速坠落，导致事故发生。
（一）直接原因。
通过现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，认定事故的直接原因是：带制动轮弹性柱销齿式联轴器部分弹性柱销磨损严重，弹性柱销剪切断裂，联轴器失效，与减速机、钢丝绳连接的转盘失去牵引力，保护失效，失衡坠落。
（二）间接原因。
1.经中国机械通用零部件工业协会传动联结件分会鉴定：联轴器选型不合适，设计选型时不应选择现场这种（LZZ4型）安全性能相对较差的“弹性柱销齿式联轴器”；联轴器安装不规范，角向误差超过允许范围，角向误差联动径向误差，角向误差和径向误差是破坏尼龙“柱销棒”的重要因素。
2.事故当天出现两次下坠情况，操作人员没有及时向安全管理负责人报告，没有停运设备、排查原因，仅采取断电重启后继续运营，设备带病运行。
3.手动旋转套固定在提升驱动电动机和带刹车片的柱销齿式联轴器之间的传动轴上，在提升驱动电动机高速旋转过程中，手动旋转套会给柱销齿式联轴器增加振动载荷，加剧联轴器弹性柱销的磨损。
4.限速器未有效安装，导致无法通过电器元件触发紧急制动，设备在限速器失效的情况下运行。
（三）主要原因和次要原因。
综合以上情况分析，事故调查组认为，此次事故的主要原因为：
1.金博公司产品制造和安装质量不符合要求。主要表现在：
（1）在产品设计过程中，对事故设备的关键部件联轴器选型不当，选择安全性能相对较差的弹性柱销齿式联轴器。外购联轴器时进厂验收质量把关不严，没有严格履行索票索证义务，未查验产品执行标准，未按标准要求查验产品出厂检验报告和型式检验报告，提供给宝祥公司的随机资料中联轴器合格证与实物不符。弹性柱销齿式联轴器安装不规范，角向误差超过允许范围，角向误差联动径向误差，角向误差和径向误差是破坏尼龙“柱销棒”的重要因素。
（2）手动旋转套是在设备型式试验和安装验收检验合格后增加的，联轴器的受力情况较原设计有很大程度的改变，但金博公司未对此改动进行设计验证和设计文件鉴定，确定其安全可行性。
（3）当金博公司得知限速器未有效安装时，未及时到设备现场安装限速器电气元件，也未告知宝祥公司未有效安装的危害性，导致无法通过电器元件触发紧急制动，设备在限速器失效的情况下运行。
2.宝祥公司违章操作。主要表现在：
（1）事故当天出现两次下坠情况，操作人员没有及时向安全管理负责人报告，没有停运设备、排查原因，仅采取断电重启后继续运营，设备带病运行。
（2）在使用过程中，维保人员发现限速器未有效安装，未及时采取措施消除隐患，仍然违规运行该设备。
次要原因为：
1.金博公司未按设计要求安装围栏。根据制造单位提供的图纸和安装要求，该设备围栏设计半径为11900mm，实测半径约11678mm，与设计不符。
2．金博公司的设备使用维护说明书存在缺陷。一是设备使用维护说明书部分要求与设备实际情况不符。使用维护说明书周检、月检要求对弹性联轴器橡胶圈的磨损情况进行检查，但该联轴器没有橡胶圈，只有“弹性柱销”。二是设备使用维护说明书中没有将联轴器中的“柱销棒”列入易损件目录。三是设备使用维护说明书中缺少联轴器如何维护保养内容。
3.宝祥公司安全管理不到位。一是未有效组织开展隐患排查，周检、月检不能及时发现事故隐患。二是未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，未督促执行操作规程，导致特种设备作业人员违章操作。
4.基层监管部门履行安全生产监管责任不到位。
邵阳县市场监督管理局2020年1月15日至2021年2月13日对宝祥公司共开展了5次安全监督检查，但都没有发现宝祥公司未对“高空飞翔”设备联轴器进行周检查，没有发现该设备试运行、相关检查维保记录不全以及蒋忠军补签周检查记录，没有对设备试运行记录中记载的异常情况进行相应处理。该局前任党组书记、局长吴清政（2019年3月至2020年9月）、现任党组书记、局长肖剑华（2020年10月至今），以及该局分管特设股（2019年3月至2020年11月）的局领导张科、该局分管特设股（2020年11月至今）的总工程师颜佳翔到弄子景区进行过现场检查，也同样未发现上述问题。
邵阳县文旅广体局2020年1月13日至2021年2月13日先后10次对弄子景区进行安全生产检查，检查发现特种设备安全人员不足等问题，没有发现该设备试运行、相关检查维保记录不全以及蒋忠军补签周检查记录，没有对设备试运行记录中记载的异常情况进行相应处理。该局党组书记、局长肖华到弄子景区进行过现场检查，同样也未发现上述问题。
五峰铺镇社会治安和应急管理办2020年4月2日至2021年2月9日，前后12次组织相关工作人员对弄子景区开展安全检查，对发现的问题进行督促整改，但安全责任压得不实，未有效落实属地监管责任，对五峰铺镇市场监管等部门开展弄子景区以及大型游乐设施安全检查不实不细的问题失察。
5.湖南省特种设备检验检测研究院检验人员检验不严谨。主要表现在：
2020年1月15日，湖南省特检院检验人员对涉事的“高空飞翔”设备进行验收检验，出具了飞行塔类游乐设施验收检验报告，检验结论为“合格”。没有按照厂方设计标准进行检验，安装的围栏半径比厂方设计标准小了220mm。检验报告中关于座椅的描述与实际不符。检验报告描述“座椅为12座36人”，与座椅设计为18座36人，损坏了1座，实际能够使用的为17座34人不符。
（四）事故性质。
经调查分析认定，这是一起使用过程中发生的特种设备一般责任事故。
七、责任认定及处理建议
（一）建议给予行政处罚的单位和人员
1.金博公司，制造事故设备外购联轴器进厂验收质量把关不严，加装手动旋转套未完成完整的设计验证，对事故的发生负有主要责任。建议移送中山市市场监督管理局依据《特种设备安全法》第七十六条、第九十条的规定实施行政处罚。
2.宝祥公司，落实企业安全生产主体责任不到位，安全管理缺失，操作人员对设备发生故障没有及时向安全负责人报告，未及时将有故障的设备停止使用，对事故的发生负有主要责任。建议依据《特种设备安全法》第九十条的规定，给予行政处罚。
3.王春，男，现年42岁，金博公司法定代表人。未依法履行安全生产第一责任人的职责，制造事故设备外购联轴器进厂验收质量把关不严，加装手动旋转套未完成完整的设计验证，对事故发生负有重要责任。建议移送中山市市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十一条的规定实施行政处罚。
4.陈云峰，男，现年53岁，宝祥公司法定代表人，中共党员。未依法履行安全生产第一责任人的职责，未对有故障的设备及时停止运营，未对特种设备安全管理人员和作业人员、日常维护人员进行系统专业的安全教育和技术培训，对事故发生负有重要责任。依据《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第三十五条、《特种设备安全法》第九十一条的规定，建议对其给予行政处罚。
5.孙明高，男，现年55岁，金博公司安装人员。未有效安装限速器电气元件，无法通过电器元件触发紧急制动，安装的围栏安全距离小于设计标准，弹性柱销齿式联轴器安装不规范，角向误差超过允许范围，角向误差联动径向误差，对事故发生负有重要责任。建议移送中山市市场监督管理局依据《特种设备安全法》第九十二条的规定实施行政处罚。
6.管永桂，男，现年45岁，宝祥公司日常维护人员。对设备的基本部件、构造不清楚，周检、月检流于形式，未能及时发现事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第三十五条、《特种设备安全法》第九十一条的规定，建议对其给予行政处罚。
7.蒋忠军，男，现年45岁，宝祥公司“高空飞翔”机操作员。在设备存在故障的情况下，未及时向安全责任人报告并停止设备运营，自行采取断电后继续运营，对事故发生负有重要责任。建议依据《特种设备安全法》第九十二条的规定，吊销其《特种设备作业人员证》。
（二）建议给予党纪政务处分的人员
1.肖剑华，男，1964年12月出生，中共党员，2020年10月至今担任邵阳县市场监督管理局党组书记、局长，在对弄子景区进行安全检查时，不正确履职，工作不实不细，没有发现涉事企业的“高空飞翔”设备试运行、相关检查维保记录不全以及设备试运行记录有异常和维保人员无证上岗的问题，作为局主要领导，对该局特设股安全检查敷衍塞责的问题失察，对事故发生负有重要领导责任，建议对其党纪立案，拟给予党内警告处分。
2.吴清政，男，1964年11月出生，中共党员，2019年3月至2020年9月担任邵阳县市场监督管理局党组书记、局长，在对弄子景区进行安全检查时，不正确履职，工作不实不细，没有发现涉事企业“高空飞翔”设备试运行、相关检查维保记录不全以及维保人员无证上岗等问题，作为局主要领导，对该局特设股安全检查敷衍塞责的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。吴清政2020年10月至今担任县应急管理局党组书记、局长，对县应急管理局报送事故信息内容不规范及迟报的问题，负有重要领导责任，建议对其党纪立案，拟给予党内严重警告处分。
3.颜佳翔，男，1977年6月出生，中共党员，2020年11月至今担任邵阳县市场监督管理局总工程师，分管该局特设股，违反工作纪律，在对弄子景区进行安全检查时，不正确履职，工作不实不细，没有发现涉事企业“高空飞翔”设备试运行、相关检查维保记录不全以及设备试运行记录有异常和维保人员无证上岗等问题，对分管的特设股工作人员安全检查敷衍塞责的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任，建议对其党纪立案，拟给予党内警告处分。
4.张科，男，1977年9月出生，中共党员，现任邵阳县行政审批局副局长，2019年3月至2020年11月担任邵阳县市场监督管理局局领导（职务未下文），分管该局特设股，违反工作纪律，在对弄子景区进行安全检查时，不正确履职，工作不实不细，没有发现涉事企业“高空飞翔”设备试运行、检查维保记录不全等问题，对分管的特设股工作人员安全检查敷衍塞责的问题失察，对事故的发生负有主要领导责任，建议对其党纪立案，拟给予党内警告处分。
5.朱义，男，1978年9月出生，中共党员，邵阳县市场监督管理局特设股股长，违反工作纪律，安全检查敷衍塞责，涉事“高空飞翔”设备试运行记录、相关检查维保记录不全，但朱义等人在检查记录中写道检修记录及时填写；涉事企业的“高空飞翔”设备试运行存在9次异常，但因为朱义等人工作不细致、不全面，没有进行相应处理；在检查中未发现设备操作人员蒋忠军补签周检查记录等问题。对事故的发生负有直接监管责任。此外，朱义在向市市场监督管理局报送事故信息时存在迟报。建议免去朱义邵阳县市场监督管理局特设股股长职务，同时对其党纪立案，拟给予党内严重警告处分。
6.孟文峰，男，1969年11月出生，中共党员，邵阳县市场监督管理局特设股副股长，违反工作纪律，安全检查敷衍塞责，涉事“高空飞翔”设备试运行记录、相关检查维保记录不全，但孟文峰等人在检查记录中写道所有归档资料齐全；涉事企业的“高空飞翔”设备试运行明显存在多次异常，但因为孟文峰等人工作不细致、不全面，没有进行相应处理；在检查中未发现设备操作人员蒋忠军补签设备周检查记录等问题。对事故的发生负有直接监管责任，建议对其党纪立案，拟给予党内严重警告处分。
7.张长灵，男，1964年11月出生，中共党员，邵阳市市场监督管理局特设科科长，对邵阳县市场监督管理局特设股开展大型游乐设施安全检查缺乏有效指导和监督，未有效组织大型游乐设施的专项监督检查，并有效开展安全宣传教育，建议对其政务立案，拟给予政务警告处分。
8.阮卫军，男，1980年1月出生，邵阳县文旅广体局市场监管和执法监督股长，违反工作纪律，在对弄子景区进行安全检查时，未认真履行职责，没有深入、全面、细致的对涉事“高空飞翔”设备试运行记录、相关检查维保记录进行检查，没有发现该设备试运行、检查维保记录不全以及试运行记录有异常等问题，对涉事企业违法违规行为没有进行有效的执法和监督，建议对其党纪立案，拟给予党内警告处分。
9.吕小兵，男，1983年1月出生，中共党员，邵阳县应急管理局安全技术生产信息中心工作人员，事故当天的值班人员，违反工作纪律，工作失职失责，将信息报送错误，建议对其党纪立案，给予党内警告处分。
10.黎婷婷，女，1984年3月出生，中共党员，2020年10月至今担任五峰铺镇党委副书记、镇长及镇安委会主任，安全责任压得不实，未有效落实安全生产第一责任人责任和属地监管责任，对五峰铺镇市场监管等部门开展弄子景区以及大型游乐设施安全检查不实不细的问题失察，建议对其政务警告。
11.夏宏，男，1981年11月出生，中共党员，五峰铺镇人民政府副镇长，负责市场监管工作，违反工作纪律，在对涉事的“高空飞翔”设备进行安全检查时不认真、不细致，未能发现该设备相关检查维保记录不全、设备操作人员补签周检查记录等问题，对分管的市场监管部门开展“高空飞翔”设备安全检查敷衍塞责的问题失察，建议对其党纪立案，拟给予党内警告处分。
12.李雪松，男，1976年9月出生，非中共党员，五峰铺镇市场监督管理所所长，违反工作纪律，在对涉事“高空飞翔”设备进行检查时敷衍塞责，涉事企业对该设备的试运行记录、相关检查维保记录填写不全，但李雪松等人在检查记录中写道检修记录及时填写，涉事企业的“高空飞翔”设备试运行记录有9次异常，但因为李雪松等人工作不细致、不全面，没有进行相应处理，没有发现设备操作人员蒋忠军补签设备周检查记录等问题，对事故的发生负有直接监管责任，建议对其政务立案，拟给予政务记过处分。
13.唐拥军，男，1985年9月出生，中共党员，五峰铺镇市场监督管理所副所长，违反工作纪律，在对涉事“高空飞翔”设备进行检查时敷衍塞责，涉事企业对该设备的试运行记录、相关检查维保记录填写不全，但唐拥军等人在检查记录中写道检修记录及时填写，涉事企业的“高空飞翔”设备试运行记录有9次异常，但因为唐拥军等人工作不细致、不全面，没有进行相应处理，没有发现设备操作人员蒋忠军补签设备周检查记录等问题，对事故的发生负有直接监管责任，建议对其党纪立案，拟给予党内警告处分。
（三）建议给予诫勉谈话和批评教育的人员
1.王松柏，男，1963年9月出生，中共党员，邵阳市文旅广体局党组成员、总工程师，分管该局资源开发科，安全责任压得不实，在对弄子景区进行安全检查时，工作不实、不细，没有真正落实好“管行业必须管安全”的要求，建议对其批评教育。
2.孟民祥，男，1973年9月出生，中共党员，邵阳市文旅广体局资源开发科科长，在对弄子景区进行安全检查时，工作不实、不细，没有真正落实好“管行业必须管安全”的要求，建议对其诫勉谈话。
3.周玉祥，男，1972年11月出生，中共党员，作为邵阳县委常委、常务副县长分管安全生产工作，综合监督管理安全生产工作职责未履行到位，作为县安委会主任，对相关单位开展弄子景区安全检查指导不到位，建议对其谈话提醒。
4.陈道文，男，1972年3月出生，中共党员，邵阳县人民政府党组成员、副县长，分管县市场监督管理局，安全责任压得不实，工作部署不力，对县市场监督管理局开展弄子景区安全检查敷衍塞责，工作不全面、不细致的问题失察，作为县安委会领导成员，督促县市场监督管理局开展安全检查工作不力，没有真正落实好“管业务必须管安全”的要求，建议对其诫勉谈话。
5.刘铭，男，1967年12月出生，中共党员，邵阳县人民政府党组成员、副县长，分管县文旅广体局，安全责任压得不实，对县文旅广体局开展弄子景区安全检查不全面、不细致的问题失察，同时作为县安委会领导成员，督促县文旅广体局开展安全检查工作不力，没有真正落实好“管行业必须管安全”的要求，建议对其诫勉谈话。
6.肖华，女，1975年6月出生，中共党员，邵阳县文旅广体局党组书记、局长，在对弄子景区进行安全检查时，工作不认真、不细致，没有及时发现涉事企业安全制度落实不到位等问题，对该局市场监管和执法监督股等部门以及分管领导开展弄子景区安全检查不认真、不细致的问题失察，建议对其诫勉谈话。
7.朱天文，男，1967年12月出生，中共党员，邵阳县文旅广体局党组成员、副局长，主管市场监管和执法监督股并联系文化市场执法大队，在对弄子景区进行安全检查时，工作不认真、不细致，没有及时发现涉事企业安全制度落实不到位等问题，对主管的市场监管和执法监督股以及联系的文化市场执法大队开展弄子景区安全检查不认真、不细致的问题失察，建议对其诫勉谈话。
8.曹建文，男，1968年10月出生，中共党员，邵阳市市场监督管理局党组成员、副局长，分管该局特设科，对邵阳县市场监督管理局开展大型游乐设施安全检查缺乏有效指导和监督，未有效督促开展大型游乐设施的专项监督检查和安全宣传教育，建议对其诫勉谈话。
9.陈小雄，男，1962年9月出生，中共党员，邵阳市应急管理局党组成员、总工程师，事故当天市应急管理局的值班领导，在市应急管理局收到县应急管理局事故信息初报后，未进一步核实事故情况，建议对其批评教育。
10.朱桂锋，男，1976年9月出生，中共党员，2020年10月至今担任五峰铺镇党委书记，2016年3月至2020年10月担任五峰铺镇镇长及镇安委会主任，安全责任压得不实，未有效落实安全生产第一责任人责任和属地监管责任，对五峰铺镇市场监管等部门开展弄子景区以及大型游乐设施安全检查不实不细的问题失察，建议对其诫勉谈话。
11.袁从顺，男，1968年1月出生，中共党员，邵阳县应急管理局党组成员、副局长，事故当天县应急管理局的带班领导，未认真履行职责，未按规定及时向上级应急管理部门规范报送事故信息，建议对其诫勉谈话。
12.银建来，男，1972年7月出生，中共党员，邵阳县应急管理局救援协调和预案管理股股长，事故当天县应急管理局的值班负责人，未认真履行职责，未按规定及时向上级应急管理部门规范报送事故信息，建议对其诫勉谈话。
（四）其他相关单位和人员处理意见
湖南省特种设备检验检测研究院的检验人员肖化明、成浪在对涉事“高空飞翔”设备进行定期检验时工作责任心不强、检验行为不够规范，未对照实物认真核对设备性能参数，出具的检验报告中存在失实之处。建议由省主管部门作进一步核处。
邵阳县市场监督管理局对本行政区域内特种设备安全未依法严格实施监督管理，邵阳县文旅广体局未认真履行“管行业必须管安全”职责，邵阳县应急管理局未按照国家有关规定及时上报事故情况，邵阳县五峰铺镇党委、政府未有效落实安全生产属地监管责任，对本次事故的发生均负有监管责任。邵阳县人民政府组织、督促县相关部门履行特种设备和安全生产监督管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。
1.责成邵阳县市场监督管理局、邵阳县文旅广体局、邵阳县应急管理局、邵阳县五峰铺镇党委政府向邵阳县人民政府作出深刻书面检查。
2.责成邵阳县人民政府对辖区内特种设备进行安全专项整治。
3.责成邵阳县人民政府向邵阳市人民政府作出深刻书面检查。
涉及有关责任人员党纪政务处分的处理意见，分别由邵阳市纪委监委和省特种设备检验检测研究院，按照干部管理权限落实处分决定，并将处理结果报省纪委监委、省市场监管局备案；涉及对单位和个人罚款的行政处罚，由邵阳县市场监督管理局依法实施，并将实施情况报送市市场监管局。
八、事故防范和整改措施建议
（一）切实担当防范化解安全风险的重大责任。各地党委政府和有关部门特别是邵阳县要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述精神，切实提高政治站位，把人民群众生命财产安全放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，加强游乐场所和游乐设施安全管理，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，坚决防范遏制游乐场所安全事故的发生。
（二）深入开展安全风险隐患排查整治。各地要结合当前游乐场所的安全形势和特点，认真贯彻落实《国务院安委会办公室关于加强游乐场所和游乐设施安全监管工作的通知》要求，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”原则和“谁的场地谁负责”的要求，扎实开展本行业领域内的游乐场所和游乐设施安全风险隐患排查整治。对排查出的各类事故隐患，要实行台账式管理，重大事故隐患要盯紧盯牢，及时整改销号，在整改完成并确认安全后，方可重新投入使用；对发现的各类重大事故隐患和违法违规行为，要严格依法处理；涉嫌犯罪的，要及时移送司法机关，切实做到“检查必执法、执法必严格”。
（三）有效加强大型游乐设施安全源头管理。针对事故暴露出的设备自身存在缺陷的问题，生产单位特别是金博公司应当严格遵守有关特种设备安全技术规范及相关标准，进一步优化驱动装置、安全装置设计，严格安全评估。建议在大型游乐设施中加装电气监测装置措施，当联轴器失效时，电气监测装置能够即时检测到，并同时切断电源，使设备停止运行；对吊舱或吊椅高空旋转的大型游乐设施，在设计、安装时应充分考虑吊舱或吊椅，在因突发故障从高空坠落过程中，与周围障碍物及地面围栏的安全距离；对通过型式试验鉴定的大型游乐设施，如需加装部件，除制造单位经过设计、计算、论证外，还应经过原型式试检机构的鉴定，通过之后方可加装，否则不得加装。
（四）全面提高大型游乐设施安全管理水平。针对事故暴露出的安全管理缺失的问题，经营单位特别是宝祥公司应当建立岗位责任、隐患排查、应急救援等安全管理制度，设立安全管理机构或配备专职安全管理人员，健全安全操作规程，落实年度检查、运行巡查、安全附件与安全保护装置定期校验、检定、维护和保养等制度，加大安全生产投入，加强作业人员安全教育和操作技能培训，加强大型游乐设施隐患排查治理。作业人员在作业过程中发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向游乐设施安全管理人员和单位有关负责人报告；设施运行不正常时，作业人员应当按照操作规程采取有效措施保证安全。
（五）健全完善信息报送联动共享机制。针对事故暴露出的信息不报告、报送不及时的问题，大型游乐设施生产经营使用单位、检验检测机构以及相关职能部门应当加强信息共享、协同配合、联防联动。检验检测机构及其检验检测人员在检验、检测中发现大型游乐设施存在严重事故隐患时，应当及时告知相关单位，并立即向市场监管部门报告。一旦发生安全事故，应急管理、市场监管等部门接到事故报告，应当尽快核实情况，立即向本级人民政府报告，并按照规定逐级上报，不得迟报、谎报或者瞒报事故情况。市场监管、文旅广体、应急管理等相关部门要做好部门相互衔接，层级上下衔接，审批事项和环节前后衔接，严防出现监管盲区。
（六）扎实开展安全生产事故警示教育。全市各级各部门要以这起事故为典型，扎实开展警示教育，采取有效措施，建立健全安全监管责任体系、安全风险管控和自查自改自报的隐患排查治理体系，以及社会各方良性互动、有序参与、强力监督的社会共治体系，全面夯实基层工作基础、强化企业主体责任落实、深化拓展各界参与监督，力争实现大型游乐设施安全工作常态化、规范化、制度化，全面提升安全生产工作水平，切实预防类似事故在我市再次发生。
2021年9月6日10点15分许，湖南远东钢模有限公司（以下简称“远东钢模公司”）钢模车间在进行校模作业时，发生失衡倾覆，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经韶山市人民政府批准，于2021年9月6日成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、高新区管委会为成员单位的事故调查组（调查组成员名单见附件1），并邀请市纪委监委、市检察院同步参与，全面开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
事故调查组认定，远东钢模公司“9·6”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故发生经过
2021年9月6日10时15分许，远东钢模公司钢模车间西南侧，钢模组工人杨某某、汤某对结构件模具1和模具2进行拼装调试打磨作业。两人用行车吊将两个模具竖立并拼装在一起，安装了一个螺丝后撤去行车吊。杨某某发现两模具间存在间隙，在未采取任何支撑防护措施的情况下，用撬棍移动模具，导致模具失衡发生倾覆，杨某某躲闪不及被压在下方。
（二）应急救援及善后处置情况
汤某发现后大声呼喊，钢模组组长钟某在距事发点20米处巡查，听到响声发现模具已倒，杨某某被压在模具下，跑过去组织救援，同时报告安全部长成某。10时18分左右车间众工人一起将杨某某救出。成某接报后立即报告公司董事长张某某，同时报120急救中心。张某某接报后立即报告高新区管委会，同时安排救援并赶赴事故现场。10时40分左右韶山市人民医院医护人员赶到现场，对杨某某进行抢救，于10时50分将伤者送往韶山市人民医院进行抢救，终因伤势过重，于当天12时10分宣布抢救无效死亡。
9月7日，经调解，远东钢模公司与杨某某家属达成一致意见，由远东钢模公司对杨某某家属进行赔偿，至此善后工作结束。
二、事故原因分析
（一）直接原因
杨某某，未严格遵守铆工作业安全职责，违章作业，在进行校模作业时，将模具结构件竖立摆放，未采取有效的支撑措施将结构件卡牢，就用撬棍移动模具，导致事故发生。
（二）间接原因
1、远东钢模公司安全生产主体责任落实不到位。一是未制定全员安全生产责任制、安全操作规程不健全。二是未对有较大危险因素的生产设施设备设置明显的安全警示标志，未对T梁模具结构件采取有效的支撑措施，安全风险管控不到位。
2.远东钢模公司安全教育培训不到位。安全教育培训流于形式，未如实记录安全生产教育和培训情况，未对杨某某等相关从业人员认真组织开展铆工校模拼装安全操作培训，未能保证拼装模具结构件的从业人员具备必要的安全生产知识，掌握安全操作技能。
3.远东钢模公司隐患排查治理不到位。在日常安全检查中，发现从业人员存在未采取有效支撑措施就进行校模作业的情况，虽当场予以纠正，并在早会予以通报，但未采取有效措施制止该行为再次发生，未及时督促整改到位，消除事故隐患。
三、责任认定和处理建议
（一）依法不再追究责任人员
杨某某，男，远东钢模公司钢模组铆工。违章作业，在进行校模作业时，将模具结构件竖立摆放，未采取有效的支撑措施，就用撬棍移动模具，导致事故发生。对这起事故应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。
（二）建议追究责任人员
1、宋某，男，远东钢模公司生产厂长。未组织本单位安全生产教育培训，未及时排查生产安全事故隐患，安全生产责任落实不到位，对这起事故应负责任。建议由远东钢模公司依据公司有关规定对其进行处理。
2、成某，男，远东钢模公司安全部长、安全生产管理人员。未组织本单位安全生产教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时制止和纠正作业人员违章作业行为，对这起事故应负责任。建议由远东钢模公司按照公司有关规定对其进行处理。
3、苏某某，男，远东钢模公司总经理。未建立健全本单位全员安全生产责任制，没有督促对较大危险因素的生产设施设备设置明显的安全警示标志，安全风险管控不到位，对这起事故应负主要领导责任。建议由远东钢模公司按照公司有关规定对其进行处理。
（三）建议给予行政处罚的单位和人员
1.远东钢模公司未在有较大危险因素的作业现场设置明显的安全警示标志；未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能；未对从业人员认真组织开展专门的安全生产教育和培训；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十五条、第四十四条的有关规定，系该起事故的责任单位，建议由韶山市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款的规定对远东钢模公司进行行政处罚。
2.张某某，远东钢模公司法定代表人、董事长，负责公司全面工作。未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险分级管控制度，对安全生产工作的督促、检查不到位，未及时消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）款、第（五）款的规定，对这起事故应负主要负责人责任。建议由韶山市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）款的规定对其进行行政处罚。
四、事故防范和整改措施建议
（一）远东钢模公司要全面吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，防止类似事故。一是要督促本单位全面排查企业内部所有设备，不断完善安全管理制度及安全操作规程。二是要加强对从业人员的安全教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是要加强现场安全管理，对有较大危险因素的生产设施设备应设置明显的安全警示标志，如实告知作业人员对于作业场所、工作岗位存在的危险因素，并安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，及时发现并制止违反操作规程的行为。四是要加强安全检查，要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查。对检查中发现的安全问题，应当立即处理，不能及时有效处置的，应当及时报告本单位有关负责人，采取有力措施及时消除事故隐患。五是要加强隐患排查治理，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。六是企业工会应积极履行对本单位的安全生产监督职责。
（二）高新区管委会要加强落实安全生产属地责任，强化安全监管执法，深入推进安全生产风险隐患大排查大管控大整治大执法行动，有效倒逼企业落实主体责任。
韶山市“9·6”事故调查组
2021年10月12日
2021年6月2日上午8：40左右，济北街道汇鑫路与光明街（在建）十字路口西北角处的窨井发生一起人员中毒窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约350万元。
事故发生后，区有关领导和区应急管理局、区城市公用事业发展中心、济北街道办事处先后到达现场，指挥协同区消防救援大队、区中医院开展救援工作。相关领导也对事故调查处理提出要求。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，6月5日，区政府成立了济阳区济南凯华实业发展有限公司“6·2”一般事故调查组，事故调查组由区应急局、区住房和城乡建设局、区城市管理局、区城乡水务局、区城市公用事业发展中心、区总工会、市公安局济阳分局、济北街道办事处、垛石街道办事处组成，并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过组织现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急救援和直接经济损失情况，认定了事故性质，对相关单位、人员提出了处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。
一、事故发生单位、相关人员及项目情况
（一）事故发生单位情况
济南凯华实业发展有限公司（以下简称“凯华公司”）。类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91370125780641078N；注册资本：贰仟零贰万元整；法定代表人：殷继先；成立日期：2006年3月15日；住所：山东省济南市济阳区垛石镇府前街民政楼153室；经营范围：房屋建筑工程、园林绿化工程、建筑装修装饰工程；……。
建筑业企业资质证书编号：D337035135；有效期至2025年9月24日；资质类别和等级：市政公用工程施工总承包三级；钢结构工程专业承包三级。发证机关为：济南市行政审批服务局。
安全生产许可证编号：鲁JZ安许证字[2009]010885-1；许可范围：建筑施工；有效期：2018年9月23日至2021年9月22日；发证机关：山东省住房和城乡建设厅。
（二）事故项目基本情况
项目名称：济南市济阳区2021年新城区雨污水管线日常应急维护项目，项目分A、B两个包，采购人：济南市济阳区城市公用事业发展中心；代理机构：山东厚锐项目管理有限公司。事故发生在A包施工范围内。
A包施工范围为：华阳路以西、开元大街以南片区。主要施工内容为：对区域内污水管道的应急清理、疏通、更换管道，维修检查井、收水井，更换井盖、井篦子，抽水、应急等工作。
2021年4月15日发布采购项目招标公告，5月10日，经项目评标委员会综合评审，确定A包中标单位为凯华公司，并进行了网上公示。
（三）相关人员情况
侯玉晓，男，身份证号码：370125198609120014；群众，户籍地：山东省济阳县济阳镇正安路42号一区。其不具备该项目施工所需相关资质、资格，也未取得授权擅自组织人员进行雨污水管线巡查作业。在发布招标公告和中标公示期内，其两次找到凯华公司要求合作，殷继先口头同意了合作事宜。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年6月2日上午8:00左右，侯玉晓组织阚明宝等四名工人到济北街道汇鑫路与光明街（在建）十字路口西北角的窨井处擅自进行巡查作业，侯玉晓在安排完工作后，便自行驾车离开。8：40左右，阚明宝穿戴好“潜水服”，未接上呼吸器，然后进入到窨井进行巡查，其他人员在井口等候。8:45左右，现场施工人员听到窨井内有落水声，随趴在井口观察，发现阚明宝落水。在呼喊阚明宝无反应后，现场施工人员俎光辉通过电话将现场情况向侯玉晓进行了汇报。
8:55左右，侯玉晓驾车回到施工现场，在动员3名施工人员下井施救未果的情况下，便将绳子一端系在身上，未采取其他防护措施，让3名施工人员拉着绳子另一端，自己进入窨井对阚明宝进行施救，约三分钟后，3名施工人员见绳子松了，将绳子拉上后，发现侯玉晓也倒在窨井内。
事故发生后，经现场检测涉事窨井深5米左右，内部水深0.5米左右，一氧化碳、硫化氢等有害气体严重超标。
（二）事故救援情况
俎光辉向侯玉晓汇报后，于8：51分别拨打了“120”和“119”请求救援，现场路人拨打了“110”电话报警。9:05区中医院救护车，区消防救援大队银河路消防救援站2辆消防救援车辆、14名消防指战员到达事故现场。同时，区城市公用事业发展中心、区应急局、区水务局、区卫健局、市公安局济阳分局、济北街道等相关单位也先后赶到现场，协同开展应急救援工作。9:30消防队员将阚明宝救出，120救护车立即送至区中医院进行抢救，9：45经抢救无效死亡；10:00将侯玉晓救出，立即送至区中医院进行抢救，10：10经抢救无效死亡。事故发生后，凯华公司进行了善后赔偿。
（三）事故报告情况
事故发生后，现场施工人员向区公安分局和相关部门进行了事故报告，济阳区应急局接报后第一时间向区委、区政府，市应急局进行了报告；区城市公用事业发展中心、济北街道办事处也分别向区委、区政府进行了报告。
三、人员伤亡及直接经济损失情况
本次事故造成2人死亡；直接经济损失约350万元。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
阚明宝在进行巡查前未进行检测、通风，也未采取防护措施即进入窨井进行作业，导致事故发生。侯玉晓因救人心切，在未采取有效防护措施的情况下盲目进行施救，导致事故扩大。
（二）间接原因
1、施工人员安全意识淡薄。阚明宝等施工作业人员未经专门的安全培训即上岗作业，施工过程中违反安全操作规程进行作业，在进入窨井作业前未正确佩戴和使用劳动防护用品；事故发生后，侯玉晓又盲目进行施救。
2、违规组织施工作业。侯玉晓在未取得相关资质、资格，未接到施工通知，也未取得中标单位同意的情况下即擅自组织人员进行雨污水管线巡查作业。
3、施工单位安全生产管理工作不到位。项目中标单位未加强对项目的安全管理，风险管控和应急处置能力不足，未采取有效措施防范事故发生。
4、相关部门安全监管不到位。区城市公用事业发展中心未加强对发包项目的风险评估管控和监督检查，未及时发现和制止违规、违章施工行为。
（三）事故性质
经调查认定，此事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议免于责任追究的人员
1、侯玉晓，男，身份证号码：370125198609120014；群众，户籍地：山东省济阳县济阳镇正安路42号一区，生前为施工组织者。在未接到施工通知，也未取得中标单位同意的情况下擅自违规组织施工人员进行雨污水管线巡查，在发现阚明宝被困后，盲目进行施救致使自己在救援过程中死亡，导致事故扩大，对事故发生负有重要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
2、阚明宝，男，身份证号码：370125199208133054；群众，户籍地：太平街道于家井村102号，生前为施工人员。在进行雨污管线巡查过程中违反操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品即进行巡查作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议做出行政处罚人员
殷继先，男，身份证号码：370125197411120030；群众，住址：济阳区济阳街道韩家小区，济南凯华实业发展有限公司法定代表人。未严格落实安全生产第一责任人职责，未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第五项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一项之规定对其作出罚款人民币壹万捌仟元整的行政处罚。
（三）建议给予党纪政务处分的人员
1、张勇，男，身份证号码：370102197708203318；中共党员，区城市公用事业发展中心党组成员、副主任，分管供热和涉水等工作。未加强对所分管工作的安全生产管理，未督促分管项目的中标单位加强安全生产管理，对事故发生负有责任，建议由区纪委监委对其作出处理。
2、陈泽阳，男，身份证号码：370125198709221912；群众（现为入党积极分子），区城市公用事业发展中心“排水服务部”临时负责人。未按照“一岗双责”要求加强对本科室（部门）业务的安全生产管理，未及时发现并制止违规组织施工的行为，对事故发生负有一定责任，建议由区纪委监委对其作出处理。
3、杜志泉，男，身份证号码：410105197212082999；中共党员，区城市公用事业发展中心党组成员、工会主席，分管应急管理、安全生产等工作。未严格落实安全生产管理工作，未及时督促业务科室认真抓好安全生产工作，对事故发生负有一定责任，建议由区纪委监委对其作出处理。
4、张新春，男，身份证号码：372430197201073415；中共党员，区城市公用事业发展中心监督科科长。未及时督促单位业务科室履行安全监管职责，对事故发生负有一定责任，建议由区纪委监委对其作出处理。
（四）对相关单位的责任认定及处理建议
济南凯华实业发展有限公司。未严格落实安全生产主体责任，未加强对本单位安全生产工作的管理，未及时发现违规施工行为，同意不具备安全生产条件或者相应资质的个人进行施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第四条、第四十六条的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条第一项之规定对其作出罚款人民币肆拾万元整的行政处罚。
（五）对相关部门的处理建议
区城市公用事业发展中心。未按照有关要求加强对所辖施工项目的安全监管，未扎实开展安全生产“大排查、大整治”和安全生产攻坚专项行动，未及时督促施工单位落实安全生产主体责任，未及时发现、制止违规施工行为，对事故发生负有责任，建议责成其向区委、区政府做出深刻书面检查。
六、事故防范措施和建议
为深刻吸取事故教训，有效预防类似事故的发生，建议重点抓好以下几方面工作：
1、济南凯华实业发展有限公司要严格落实安全生产主体责任。要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规规定，切实加强本单位安全生产管理；要进一步强化对全体从业人员和分包队伍的安全教育培训；单位主要负责人要严格落实安全生产第一责任人职责，监督检查现场安全管理工作情况；企业内部要开展反“三违”活动，对“三违”现象严查重罚，要加强生产现场，尤其是有限空间作业和从业人员的安全管理，健全完善操作规程，强化风险评估和安全培训落实，完善应急预案和演练评估，切实消除安全隐患，严防事故发生。
2、区城市公用事业发展中心要严格落实部门安全生产职责。要从项目立项开始，进一步提升安全生产意识，加强安全生产监管力度，聘请监理机构对项目进行专业监管，严查各类违法违规生产经营行为，对发现的非法、违法施工行为立即严肃处理。要结合安全生产攻坚年行动，深入开展“大排查、大整治”活动，重点开展反“三违”攻坚。对城区道路桥梁、照明、供水、供热、排水及城区污水处理等市政公用行业有限空间进行排查辨识和风险评估，逐一制定风险管控措施，严防风险失控成为隐患。完善相关应急预案，组织在建项目施工队伍进行应急培训和演练。要结合项目要求，加强对招投标中介机构的甄别选择，对责任意识不强、专业能力不足的不采购其服务。
3、全区各行业领域要深刻吸取事故教训。各行业主管部门要组织开展安全生产警示教育，加大对有限空间作业的监督检查力度，对违法违规作业行为一律从严处罚。各生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规规定，全面落实安全生产主体责任，要举一反三，警钟长鸣，扎实开展安全隐患自查自纠，要不断强化从业人员安全教育培训，推动安全生产标准化和双重预防体系建设落细落实，切实消除一切不安全行为，确保企业安全运行。
济阳区济南凯华实业发展有限公司
“6·2”一般事故调查组
2021年9月24日
2021年6月24日6时50分许，澧县澧西街道黄桥西路新建工程（绕城西线-护城北路）建设项目在路面开挖过程中导致常德益翔实业有限公司北面围墙发生垮塌，3名施工人员被埋，事故致1人当场死亡，2人受伤，其中一名伤者已出院，另一名伤者在县人民医院术后康复之中。
事故发生后，县消防救援大队、县应急管理局和县委、县政府领导及有关部门迅速赶赴现场组织救援和事故初步调查。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）之规定，县人民政府迅速成立了由县应急管理局、公安局、住建局、总工会、高新区、澧西街道办事处并邀请纪委监委派人组成澧县黄桥西路新建工程建设项目“6·24”一般坍塌事故调查组，并于当日下午2点召开调查组成员单位主要负责人会议，部署并迅速组织开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现就调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）在建工地情况
澧县黄桥西路道路新建工程基本情况
澧县黄桥西路道路新建工程东起护城北路，西至绕城西线，为城市次干道，道路全长1627.86米（32939.87平方米），标准段道路路幅宽20米，组成为3m(人行道)+14m（车行道）+3m（人行道），并配套市政设施设备，项目投资估算总额为3078.35万元，资金来源于单位自筹，2020年5月21日由新澧投取得了建设用地规划许可证，6月11日取得建设工程规划许可，建设单位为湖南新澧州投资发展有限公司，2020年8月5日，通过新澧投招投标，确定施工单位为湖南浩宇建设有限公司，2020年9月11日该项目办理了《建筑工程施工许可证》，建设单位为湖南新澧州投资发展有限公司，施工单位：湖南浩宇建设有限公司，监理单位为常德市佳顺建设咨询监理有限公司，设计单位：湖南城市学院规划建筑设计研究院，施工单位项目负责人：周文丽，监理单位总监理工程师：张桃英。合同工期为2020年8月18日-2021年2月18日，事发时已完成道路水稳层第一层施工。
（二）相关单位情况
建设单位：湖南新澧州投资发展有限公司，住所：澧县澧西街道办事处荣家台居委会澧西路1号，法定代表人：张可军；公司成立日期：2018年01月29日，注册资本：2亿元，持有《营业执照》（统一社会信用代码：91430723MA4P
CT0W3F），公司主要经营范围：以自有资产进行产业园区投资开发、基础设施项目投资、房地产和建筑业投资；园区管理服务；创业空间服务；公共基础设施建设与维护；园林绿化工程施工等。
施工单位：湖南浩宇建设有限公司，法定代表人：牟立新；建筑施工总承包壹级资质；市政公用工程施工总承包壹级（D143065204），持有《营业执照》,统一社会信用代码：91430703753376213M；《安全生产许可证》处于有效期，编号：(湘)JZ安许证字[2005]000265-1，信用等级：A级。施工劳务企业：常德浩宇劳务有限公司，法定代表人：陈奇才；资质等级：施工劳务不分等级（D343034502）；持有营业执照，统一社会信用代码：91430700792350833M，《安全生产许可证》处于有效期，编号：(湘)JZ安许证字[2012]000075-1。
监理单位：常德市佳顺建设咨询监理有限公司，法定代表人：孙秋平，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级（E143002212），信用等级：A级，持有《营业执照》，统一社会信用代码：914307237328798748。
（三）现场勘查情况
经勘查，事故发生地在该项目西段距绕城西线180米处路基南边沟槽处。沟槽开挖深度1.2米（从第一层水稳层往下），宽度1.5米，倒塌的围墙高度2.5米（属益翔实业厂区围墙，围墙地面与道路现有高差约1米），倒塌长度约20米。
（四）当日天气情况
天气：晴，气温26-33℃。
（五）事故有关单位安全生产管理情况
1.湖南新澧州投资发展有限公司
2021年2月2日，县人民政府关于园区工作有关问题的会议纪要（第3次）明确县高新区管委会对新澧投公司履行主管部门职责，人、财、物均由县高新区管委会全权管理，县国资中心履行行业管理职责。新澧投主要负责高新区四至范围内各类国有资源的管理、经营和开发，负责承担园区国有标准化厂房建设任务。
公司董事长张可军、总经理李传军，公司内设综合部、融资部、工程部、园区管理部等。
工程部主要负责组织检查和监督工程质量；督促承包人和各监理处对项目作好安全生产、质量管控、施工资料的编制、整理、归档等。工程部负责人、副部长王力（部长空缺），另叶小龙、苏磊、杨振柯3名工作人员，针对澧县黄桥西路项目分工职责，副部长王力负责项目整体调度，部员杨振柯负责工地现场质量安全进度、日常事宜。
2021年6月18日，新澧投召开董事长办公会议，重点研究部署“七一”特护期生产建设安全及有关在建项目推进相关问题，要求加强在建工作安全巡查，及时建立隐患排查台账并督促整改到位，并制定了《新澧投公司“七一”特护期安全生产工作方案》。
2021年6月1日、6月8日、6月17日，新澧投公司工程部对施工现场质量安全情况有巡查记录，但建设单位、监理单位参与人员没有个人签名，2021年6月22日，建设单位湖南新澧州投资发展有限公司工程部王力、叶小龙、杨振柯、苏磊，施工单位湖南浩宇建设有限公司陈浩、常德市佳顺建设咨询监理有限公司专监苏进等对黄桥西路道路工程施工现场质量安全情况巡查记录指出西段街坊井破损未修复；路灯灯杆漆面损坏未修复；中段、西段水稳养护不到位、洒水不及时等问题，限3日内完成整改报复查，6月23日，建设单位王力，杨振柯、苏磊，监理单位张桃英、黄进，施工单位陈浩、周涛参加了安全专题会议，要求加强日常安全巡查力度，指出项目经理、安全员未履职到位等问题，但对沟槽开挖紧挨益翔实业厂区北侧围墙，围墙地面与沟槽基底高差约2米，围墙基础较差且因沟槽开挖会出现全部裸露，势必会导致围墙失稳形成安全隐患等问题没有涉及、没有预判、没有后期现场检查及时发现并督促整改。6月份以来巡查记录也未指出该施工工地安全管理人员缺位问题。
2.高新技术产业开发区
2018年10月27日，县人民政府关于县经开区和有关镇街安全生产监管范围调整工作专题会议纪要（第47次），县经开区负责四至范围内32家工业企业及今后新入驻工业企业的安全生产监管工作。
黄桥西路施工现场地块已于2014年由高新区进行了土地征收，其地块所有权、使用权归高新区。该地块有关工程项目的发包、建设、监管等均由高新区所属新澧州投资有限公司组织实施，高新区应依法加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，依法履行安全生产监督管理职责。
高新区党工委副书记、管委会主任汤志东主持全面工作，党工委副书记、管委会副主任、纪工委书记徐红霞协助全面工作；党工委委员、管委会副主任许斌分管产业发展、规划建设，分管产业发展局、规划建设局；党工委委员、管委会副主任陈亚章分管征地拆迁、安全生产，分管自然资源局高新区分局、安监站。
高新区规划建设局主要负责在建项目建设过程管理、施工许可；局长张国平，副局长孙圣泽（负责园区环保工作），
高新区安监站承担园区安全生产综合监督管理责任，依法行使综合监督管理职权，负责组织、指导园区安全生产宣传教育工作。站长张泷。
2021年2月4日、3月9日、3月31日，6月3日，高新区党工委会议研究安全生产工作；4月6日制定并下发了《2021年澧县高新区安全生产工作要点》；先后在2021年1月11日、2月4日、3月11日、4月7日、5月19日、6月16日召开了园区安全生产大会。在6月19日党工委会议上，陈亚章传达学习县安委第三次会议精神，部署特护期安全生产“大起底、大排查、大整改”工作，汤志东主任明确各班子成员按照安全生产工作检查方案带领分管局室相关人员、安监站人员按要求进行带队下企业、下项目检查，创新创业园和科创园里面企业及施工场所由新澧投负责。
6月24日黄桥西路施工坍塌事故发生后，高新区于当天下午1：30，召开了园区安全生产警示教育会。
高新区提供了各班子成员每月不少于1次带队检查安全生产工作图片资料。6月23日，陈亚章、李昊明、张泷等检查湖南菲樊服装有限公司、湖南松田智能设备有限公司等8家企业有检查记录，并附督促企业安全隐患排查表，明确了检查内容和标准，指出被检查企业存在的问题并附相关图片。
6月19日，高新区管委会印发了《澧县高新区“七一”特护期安全生产工作方案》，领导带队检查安全生产安排表共涉及55家企业，对施工项目黄桥西路工地未涉及。该工程建设也未列入《澧县高新区重点在建项目责任分解表》。
3、县住建局
2020年9月11日，县住建局对黄桥西路新建工程（绕城西线-护城北路）建设项目审查后颁发了《建筑工程施工许可证》（编号：430723202009110202），该项目建设日常监管由住建局建筑工程安全监督站履行，住建局安全监督管理部门根据建筑施工相关法律法规，安排监督人员对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况进行随机抽查，参与工程项目施工安全事故的调查处理。主要抽查了工程建设责任主体履行安全生产职责情况和工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况，依法对工程建设责任主体违法违规行为实施了行政处罚；依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报，对抽查发现的安全隐患，责令整改或暂时停止施工。
针对黄桥西路工程建设项目监管履职情况：
1．2020年9月17日，检查发现该项目关键岗位人员未到岗履职，相关资料未履行审批程序，进场作业人员安全教育培训未落实，安全技术交底不到位，现场警示警告标志缺失。当月22日对整改情况进行了复查。
2．2020年10月23日，检查发现该项目开挖管沟两侧防护缺失，雨水管吊装现场安全管控不到，部分路口未封闭，进出车辆冲洗设备缺失。当月28日对整改情况进行了复查。
3．2020年11月25日，检查发现该项目路口无人值守，降尘措施未落实，北侧警示警告标志及围挡未封闭设置，关键路口无夜间红色警示灯。当月30日对整改情况进行了复查。
4．2020年12月30日发现该项目路口未安排专人值守，未铺设土工布，防扬尘措施未落实，2021年1月4日对整改回复情况进行了复查；
5．2021年1月1日、1月6日（此段时间处于扬尘治理特护期）到现场检查，发现该项目文明施工不到位，进出车辆带泥上路，进出口未封闭施工，均先后进行了复查。
6．2021年2月春节前对该项目进行安全生产、食堂和宿舍专项检查时，暂未发现安全隐患，没有设置工人食堂和宿舍，口头要求做好节前安全自查整改、节后复工检查。
7．2021年3月22日，检查发现该项目路口值守人员履职不到位，作业路段未洒水降尘。2021年3月29日对整改回复情况进行了复查。
8．2021年4月28日，检查发现该项目路口两侧封闭不严密，井口防护不到位，警示标牌缺失。2021年4月30日对整改回复情况进行了复查。
9．2021年5月27日，检查发现该项目部分作业人员三级教育培训不到位，未完全封闭施工，井口防护不到位，进出车辆冲洗未落实。2021年5月31日对整改回复情况进行了复查。
10．2021年6月24日，坍塌事故发生后，住建局局长、分管领导和质安监等相关股室站办人员赶赴现场，当即下达了《停工整改通知书》，经7月23日复查通过，下发了《恢复施工通知书》，同时要求对复查中存在的安全隐患立即落实整改，做好危大工程识别，对高温季节施工提出了合理安排施工时间、防中暑等提出了相关要求，经7月28日再次复查，已完成了相关整改工作。
依据住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》（建质〔2014〕153号），住建局安全监督管理部门按照住建部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》（建质〔2014〕154号）的通知要求，对该项目执行了监督抽查工作，履行监管职责。2021年，住建局安监站对全县所涉及监管项目实行分组管理，黄桥西路道路建设工程项目列入监督二组，组长丁平，组员王瑞曜，县住建局制定了《县住房城乡建设领域“查隐患、防事故、庆七一、保安全”大排查大督查行动方案》，大排查大督查行动时间从2021年6月3日至特护期结束，大排查第一阶段（6月3日-6月7日），大督查第一阶段（6月8日-6月14日）要求开展全面自查自纠和对分管行业领域开展安全生产工作带队督查，但6月份至事故发生前，住建部门未对该工程项目进行现场检查和督查，对该项目存在主要负责人（项目经理）和关键岗位人员未履职到位情况、作业人员三级教育培训不到位等问题和隐患未采取严厉措施予以处罚并督促落实到位。
二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况
（一）事故发生经过
澧县黄桥西路道路新建工程临近常德益翔实业公司北路段沟槽开挖于6月22日下午2:30左右开始，施工方开挖平行于常德益翔实业公司围墙强弱电管沟，管沟深为1.2米，宽1.5米，围墙为大放脚砖基础，墙高约2.5米，围墙地面与道路现有高差约1米；基础底部高于基坑约500mm，围墙基础持力层土方为淤泥质粘土，6月23日事故发生地点沟槽已开挖完成，沟槽开挖长约180米，沟槽开挖过程中及开挖后未对围墙采取加固措施确保稳定。
6月24日6时30分许，施工人员杨克桃、杨平等5人来到黄桥西路施工现场，对沟槽进行垫层混凝土施工作业时，杨克桃、杨平负责等混凝土罐车来后指挥往沟里放料，另3名施工人员毛宏福、马兴剑、张世松负责将沟内混凝土用工具抹平，6时50分左右，当施工至K0+180米位置时，沟槽南侧临边近20米围墙（属益翔实业厂区围墙，墙高约2.5米）突然倒塌，毛宏福、马兴剑、张世松等3名施工人员被埋。
（二）事故应急救援
在另一边施工的杨克桃发现围墙倒塌后，立即喊杨平过来救人，并拨打胡勇电话。杨平到现场后第一个发现马兴剑被倒塌的墙体压在下面，面部朝下，呼吸有些困难，赶紧和杨克桃将压在他身体上部的一些砖块搬开，使其能正常呼吸后，寻找其他人员，发现毛宏福脸色苍白，人已昏厥，被一大块墙体压着，没办法搬动，张世松腿部也被大块断垣压着施救困难，胡勇接电话几分钟后赶到现场，立即拨打了119、120和110电话，约10多分钟后，消防救援大队、县人民医院急救车辆先后赶到现场，立即采取救援措施，110和澧西派出所民警到现场后立即组织警戒，现场施救人员先后将掩埋于垮塌墙体下的马兴剑、张世松施救出来后送往县人民医院，但毛宏福因受伤严重，经现场医生诊断已无生命体征。
（三）善后处理情况
事故发生后，县高新区、新澧州投资发展有限公司和施工单位湖南浩宇建设有限公司迅速组织善后处理工作，医院对伤者采取及时有效救治措施，术后伤者身体状况恢复良好。6月26日，施工方与死者毛宏福家属达成协议，抚恤赔偿80万元。
（四）事故应急处置评估
接到事故报告后，县委县政府及相关部门及时启动事故应急预案，市县应急管理局、县消防救援大队、县公安局、县住建局、高新区管委会高度重视，主要负责人赶赴现场开展应急处置工作，对事故现场加强警戒，并将坍塌后残留一百余米围墙采取措施推倒清理，消除安全隐患，随后责令该工地立即停止施工作业。现场处置措施得当，善后工作有序，在事故应急处置中无衍生事故，同时县应急管理局在规定时间内及时将事故情况录入事故统计直报系统。对事故的调查和善后处置工作到位有效。
三、人员伤亡情况和直接经济损失
澧县黄桥西路新建工程建设项目“6·24”一般坍塌事故导致1人死亡，2人受伤。直接经济损失100万元。
死者：毛宏福，男，72岁，住澧县澧浦街道皇山社区1组，公民身份号码：430723194910040417。
伤者：张世松，男，72岁，住澧县澧浦街道皇山社区5组，诊断左侧胫骨、腓骨下段骨折。目前伤者已出院。
伤者：马兴剑，男，60岁，住澧县澧浦街道皇山社区1组；诊断双侧多肋骨折，L1双侧横突骨折；T11右侧横突骨折；多处皮肤裂伤。目前在县人民医院术后康复中。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
长距离的管沟开挖后，使围墙处于不稳定的危险临界状态，3名工人盲目冒险进入管沟进行混凝土垫层作业，处于危险临界状态的围墙向沟槽方向倾覆坍塌。
（二）间接原因
1．施工企业安全生产主体责任严重缺失。湖南浩宇建设有限公司施工项目部管理混乱，项目经理、施工员、安全员到岗履职不到位；对因开挖可能导致围墙坍塌的危险性较大的安全风险未有效识别和采取可靠安全措施；未依据“分段施工、择时施工”的原则进行沟槽开挖，未按照施工组织程序对开挖的沟槽及安全保证措施开展验收；未对施工部位安全生产状况进行核查。
常德浩宇劳务有限公司与施工总承包单位签订了劳务分包合同，明确了安全生产责任，指派了劳务负责人及现场安全员，但对施工总承包单位月度检查发现的问题未进行整改落实，违反有关规定安排用工，工人超龄上岗作业，且未对工人开展安全生产知识培训及班前安全教育，工人作业时劳务负责人兼安全员、班组长均未在岗进行安全看护，未及时发现危险和终止冒险作业，未在危险部位设置警示标志，出现险情无人组织专业人员撤离危险区域。
2．监理单位安全生产主体责任未落实。常德市佳顺建设咨询监理有限公司监理部日常监督管理把关不严，对施工项目部人员到岗、安全教育培训、施工作业程序、安全检查整改等工作监督不力，未按照建设工程监理规范要求履职到位，未对施工项目部存在的问题和事故隐患采取断然措施督促整改。
3.建设单位对项目工程安全管理不到位。湖南新澧州投资发展有限公司对施工项目部、监理部的履职管理不严，未严格把控施工程序，安全检查、巡查工作不深入且频次不足。未及时了解掌握施工单位工程进展情况，对施工现场管沟沿围墙开挖近180米，围墙基脚完全裸露而未采取任何安全措施等事故隐患未及时发现并督促整改。
4.县住建局对该项目存在主要负责人（项目经理）和关键岗位人员未履职到位情况、作业人员三级教育培训不到位等问题和隐患未采取严厉措施予以处罚并督促落实到位。
5.高新区对所属企业和在建项目安全生产主体责任落实不到位问题失察。
（三）事故性质
经调查认定，澧县黄桥西路新建工程（绕城西线—护城北路）建设项目“6.24”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议不追究其责任人员
毛宏福、马兴剑、张世松等3名施工人员在黄桥西路新建工程（绕城西线-护城北路）建设项目路面管沟混凝土垫层作业过程中，安全意识淡薄，对作业环境事故隐患缺乏判断，未采取有效安全防范措施，在事故责任认定上，其对事发发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡和受伤，建议不追究其法律责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员或由其所在单位按相关规定作出处理的人员
1.湖南浩宇建设有限公司
湖南浩宇建设有限公司对项目部关键岗位人员的管理考核不到位、要求不严格，对项目经理、施工员、安全员到岗履职较差，项目部管理混乱等问题未采取有效措施进行处理，对公司月度安全检查发现的问题未及时督促项目部及分包单位得到有效落实，湖南浩宇建设有限公司对该起事故负有管理责任。建议由县应急管理局依照《安全生产法》第一百零九条之规定予以处罚。建议住建部门对湖南浩宇建设有限公司对公司按照《常德市建筑业企业及执（从）业人员信用信息管理（不良信用信息）评价标准》（D1）实施信用扣分惩戒，同时开展资质动态管理核查，警示约谈企业主要负责人。
周文丽：湖南浩宇建设有限公司黄桥西路道路新建工程项目部经理，在澧县黄桥西路新建工程（绕城西线—护城北路）建设项目施工过程中到岗履职不到位，日常施工管理工作混乱（施工工序、人员、设备等方面的安排权限职责由协调人员代为履行），对施工现场重大危险源未进行有效管理，未实质性组织作业班组进行相应的安全教育培训及安全技术交底工作，未组织对施工部位安全生产状况及时进行核查，对事故的发生负有责任，建议依照《安全生产法》第九十二条之规定予以处罚。建议住建部门对项目经理周文丽上报严重不良行为记录1次。
石明华：项目安全员，在澧县黄桥西路新建工程（绕城西线—护城北路）建设项目施工过程中到岗履职不到位，未实质性组织作业班组进行相应的安全教育培训及安全技术交底工作，未组织对施工部位安全生产状况及时进行核查，混凝土垫层浇筑作业时未到岗履职，对事故的发生负有责任，建议住建部门上报严重不良行为记录1次。
苏培军：项目施工员，在澧县黄桥西路新建工程（绕城西线—护城北路）建设项目施工过程中到岗履职不到位，沟槽开挖全部裸露，在沟槽开挖过程中及开挖后未对围墙采取加固措施确保稳定，未实质性组织作业班组进行相应的安全教育培训及安全技术交底工作，未组织对施工部位安全生产状况及时进行检查，对事故的发生负有责任，建议住建部门上报严重不良行为记录1次。
建议湖南浩宇建设有限公司应对项目经理周文丽、安全员石明华和施工员苏培军按照公司相关管理制度作出处理。对施工项目部协调人员陈浩、金龙（非行业持证人员）的处罚由湖南浩宇建设有限公司按照企业安全管理相关制度执行。
2.常德浩宇劳务有限公司
公司与施工总承包单位签订了劳务分包合同，明确了安全生产责任，指派了劳务负责人及现场安全员，但对施工总承包单位月度检查发现的问题未进行整改落实，违反有关规定安排用工，工人超龄上岗作业，且未对工人开展安全生产知识培训及班前安全教育，工人作业时劳务负责人兼安全员、班组长均未在岗进行安全看护，未及时发现危险和终止冒险作业，对该起事故负有直接责任。建议住建部门对公司上报严重不良行为记录1次，并按照《常德市建筑业企业及执（从）业人员信用信息管理（不良信用信息）评价标准》（D1）实施信用扣分。
董建良，项目劳务负责人兼安全员，对施工总承包单位月度检查发现的问题未进行整改落实，违反有关规定安排用工，工人超龄上岗作业，且未对工人开展安全生产知识培训及班前安全教育，混凝土垫层浇筑作业时未到岗履职，对事故的发生负有责任，建议住建部门上报严重不良行为记录1次。
3.常德市佳顺建设咨询监理有限公司
常德市佳顺建设咨询监理有限公司对监理部现场监理日常履职检查不深入，未对监理部履职行为存在的问题及时发现并督促整改到位，常德市佳顺建设咨询监理有限公司对该起事故负有监督履职不到位责任。监理部日常监督管理把关不严，对施工项目部人员到岗、安全教育培训、施工作业程序、安全检查整改等工作方面监督不力，未按照监理规范标准履职到位，施工验收程序执行不到位，施工作业时平行检查不到位，未按照要求开展旁站监理，未对施工项目部存在的问题采取断然措施。建议住建部门对常德市佳顺建设咨询监理有限公司按照《常德市工程监理企业及执（从）业人员信用信息管理（不良信用信息）评价标准》（E1）实施信用扣分惩戒；警示约谈企业主要负责人。
张桃英：常德市佳顺建设咨询监理有限公司黄桥西路建设项目监理部总监理工程师，未按照《建设工程监理规范》要求履行职责，建议住建部门对张桃英上报严重不良行为记录1次。建议常德市佳顺建设咨询监理有限公司按照相关管理制度作出处理。
黄进：常德市佳顺建设咨询监理有限公司黄桥西路建设项目监理部专业监理工程师，未按照《建设工程监理规范》要求履行职责，建议住建部门对黄进上报严重不良行为记录1次。建议常德市佳顺建设咨询监理有限公司按照相关管理制度作出处理。
4、湖南新澧州投资发展有限公司
湖南新澧州投资发展有限公司对施工项目部、监理部的履职管理不严，未严格把控施工程序，安全检查、巡查工作不深入且频次不足，对施工现场事故隐患未及时发现并督促整改，湖南新澧州投资发展有限公司对该起事故负有一定的管理责任，建议由县人民政府对新澧投公司董事长张可军予以警示约谈。
王力，湖南新澧州投资发展有限公司工程部负责人、副部长。
杨振柯，湖南新澧州投资发展有限公司工程部部员。
未认真履行工作职责，督促检查建设项目安全生产工作，对“6·24”坍塌事故负有管理责任，建议由县纪委监委对王力、杨振柯予以调查处理。
5．县住建局
对黄桥西路工程项目未及时严格落实现场检查和督查，对该项目主要负责人（项目经理）和关键岗位人员未履职到位情况未采取严厉措施予以处罚并督促整改到位，对该起事故负有一定的监管责任。建议责成县住建局向澧县人民政府作出书面检查。
李刚，县住建局安监站站长，未严格按照县住建局《县住房城乡建设领域“查隐患、防事故、庆七一、保安全”大排查大督查行动方案》要求开展全面自查自纠和督查，对该项目存在主要负责人（项目经理）和关键岗位人员未履职到位情况、作业人员三级教育培训不到位等问题和隐患督促整改监管不到位，建议由住建局党组对安监站站长李刚给予诫勉谈话处理。
6．高新区管委会
未按照职责将黄桥西路工程建设项目纳入管理区域内进行监督检查，对所属企业和在建项目安全生产主体责任落实不到位问题失察，对该起事故负有一定的管理责任。建议责成高新区管委会向澧县人民政府作出书面检查。
张国平，高新区规划建设局局长，主要负责在建项目建设过程管理、施工许可，未严格落实“管行业必须管安全”工作要求，加强对黄桥西路道路新建工程项目安全管理，对该起事故负有一定的管理责任，建议由高新区党工委对张国平给予诫勉谈话处理。
六、事故防范和整改措施建议
（一）湖南新澧州投资发展有限公司要认真汲取教训，加强对施工单位安全生产工作的统一协调、管理，加强对工程部人员的安全教育管理，不断提高安全管理水平。要对所属房屋建筑施工（市政道路）项目进行一次全面的安全生产大检查，督促施工、监理单位强化现场安全管理，落实隐患排查整改制度，举一反三，查找问题，消除隐患。
（二）湖南浩宇建设有限公司要加强企业安全管理人员及所属施工项目部的安全教育及管理，落实安全生产主体责任，加强对作业现场的安全管理和事故隐患排查，加强对作业人员的安全教育培训和劳动用工管理，全面提高安全生产意识。结合工作实际对专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，确保万无一失。。
（三）常德市佳顺建设咨询监理有限公司要加大监理力度，强化作业现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效整改措施，加强现场监理管理，要组织相关人员对监理部的安全管理、监理规程及实施细则进行梳理，查找事故发生的原因，并制定切实有效的管理措施，进一步提升安全管理水平。
（四）各建筑工地业主和建设施工单位要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，明确职责，进一步完善安全生产管理制度，加强对安全生产工作统一协调、管理，有效开展隐患排查治理，及时消除事故隐患。
（五）各镇（街）、各有关部门要认真贯彻落实上级和县委县政府有关安全生产工作的一系列决策部署，强化安全生产红线意识，认真落实监管责任。住建部门要对辖区建设工地开展“大排查、大整治、大执法”活动，加大执法力度，对无视安全生产、违法违规建设的行为要及时制止，排除事故隐患并依法严厉查处，同时加大日常巡查和监管力度，防范类似事故发生。
2021年8月10日1时30分左右，济南奥迅建筑工程有限公司王舍人新东站TOD天街二期项目在进行土方开挖施工作业过程中发生一起物体打击事故，事故造成一人死亡，直接经济损失163万余元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第342号）等有关法律法规，历城区人民政府于2021年8月12日成立由区应急管理局、区住房和城乡建设局、区公安分局、区总工会、王舍人街道办事处参加的“历城区‘8·10’济南奥迅建筑工程有限公司一般物体打击事故调查组”（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院介入调查，并聘请行业技术专家开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）相关单位情况
1.建设单位：济南泰鸿房地产开发有限公司（以下简称“济南泰鸿公司”），法定代表人：刑晟昊；统一社会信用代码：91370100MA3TQFF66N；成立日期：2020年8月13日；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：济南市历城区铁厂北路188号433-1室；经营范围：房地产开发经营。
2.总包单位：山东飞鸿建设集团有限公司（以下简称“山东飞鸿公司”），法定代表人：郑克勤；统一社会信用代码：91370600724959356P；成立日期：2000年08月31日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：烟台市高新区创业路42号；经营范围：房屋建筑工程、机电设备安装工程（不含特种设备）、建筑装饰装修工程。取得建筑业企业资质，证书编号：D137036289，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级，有效期至2021年12月31日。取得安全生产许可证，编号：（鲁）JZ安许证字[2005]060022-02，许可范围：建筑施工，有效期至2023年3月9日。
3.土方施工单位：济南奥迅建筑工程有限公司（以下简称“济南奥迅公司”），法定代表人：何现刚；统一社会信用代码：9137010066489596XL；成立日期：2008年1月11日；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：山东省济南市高新区凤园路786号凤凰国际小区北区6号楼2-3202；经营范围：房屋建筑工程、市政工程、地基与基础工程、土石方工程（不含爆破）。取得安全生产许可证，编号：（鲁）JZ安许证字[2021]015389，许可范围：建筑施工，有效期至2024年5月20日。取得建筑业企业资质，证书编号：D337282253，有效期至2025年11月25日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、地基基础工程专业承包三级、环保工程专业承包三级。
4.监理单位：山东鼎晟工程项目管理有限公司（以下简称“山东鼎晟公司”），法定代表人：汪涛；统一社会信用代码：91371002166739374R；成立日期：2001年4月25日；住所：海滨北路136号；经营范围：工程项目管理、工程监理服务。取得房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理证乙级、公路工程监理乙级。证书编号：E237008892-4/2，有效期至2024年7月4日。
（二）王舍人新东站TOD天街二期项目基本情况
1.2021年5月27日，济南泰鸿公司与山东飞鸿公司签订《建设工程施工合同》（GF-2021-0312），由山东飞鸿公司负责新东站北地块建设项目二期（二组团），主要建设商务办公楼。总建筑面积12130平方米，结构形式主要为框架剪力墙结构，承包范围：本项目施工图纸范围内的建筑、装饰、安装工程及室外工程。彼此签订了《安全文明施工管理协议》，明确了双方责任义务。
2.2021年5月27日，济南泰鸿公司与山东鼎晟公司签订《建设工程监理合同》（GF-2012-0202），由山东鼎晟公司负责新东站北地块建设项目二期（一组团、二组团）监理工作，工程规模：规划建筑面积121201.68平方米。
3.2021年6月1日、6月5日，山东飞鸿公司与济南奥迅公司先后签订《土方合同协议书》《安全生产责任书》、《土石方施工合同》，由济南奥迅公司负责新东站北地块建设项目二期土石方工程施工作业。
二、事故发生经过、救援及善后处理、事故报告情况
（一）事故发生经过
2021年8月10日凌晨1时30分左右，济南奥迅公司赵连海驾驶卡特320D型挖掘机在王舍人新东站TOD北地块二期项目进行土方开挖（坑深约10米）施工作业。由于土方挖掘施工作业现场泥土潮湿，装载土方的渣土车需要铺垫钢板才能进场作业。赵连海将挖掘机南北方向放置，准备对挖掘机南侧土方进行挖掘，渣土车开进来后停在挖掘机西侧等候装车。赵连海用挖掘机前斗将铺路的第一块钢板（钢板长6米、宽2米、厚0.02米，重约1.89吨）从挖掘机西侧挖起来后端到挖掘机北侧位置放下，当他再次从西侧端起第二块钢板重叠放置在第一块钢板位置时发现有人被砸到了钢板下面，他立即用挖掘机的前斗将放下的钢板端起，并通过对讲机喊人施救。
（二）应急救援及善后处置、事故报告情况
现场管理人员麻胜阳拨打了120急救电话，当120急救人员到场后发现钢板下的人（刘传玉）已无生命体征。目前，死者善后处理工作已处理完毕。
当日2时10分左右，区应急管理局接到此起事故报告情况。
（三）应急处置评估结论
事故发生后，区应急管理局启动应急响应，按规定程序上报。王舍人街道办事处启动应急预案，积极做好善后赔偿协调工作，没有发生次生灾害和维稳事件。区、街道办事处、相关部门应急反应迅速、响应及时，响应程序合法。
三、事故原因和性质认定
（一）直接原因
挖掘机司机赵连海在夜间施工作业过程中未能观察清楚挖掘机回转半径（安全半径大于8米）内的安全情况，直接使用挖掘机前斗移动施工现场铺设钢板，造成挖掘机回转半径5米范围内刘传玉被钢板打击死亡是造成此起事故直接原因。
（二）间接原因
1.济南奥迅公司未落实安全生产主体责任。项目负责人未取得相应执业资格；公司主要负责人未督促检查施工现场安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；在进行土方开挖工程施工作业过程中，专职安全生产管理人员未在土方开挖施工现场进行监督；未按规定对土方开挖工程施工现场人员进行安全生产教育和培训（全员培训）。
2.山东飞鸿公司项目管理人员履职不到位,未按要求履行安全生产管理职责，督促土方施工单位及时消除、整改施工现场存在的事故隐患。
3.山东鼎晟公司未履行监理工作职责。施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告；未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理工作。
4.王舍人街道办事处城市管理科未严格落实建筑施工现场安全生产属地监管责任，及时发现施工现场存在的安全隐患。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，历城区“8·10”济南奥迅建筑工程有限公司一般物体打击事故，是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议移交司法机关追究刑事责任的人员
1.赵连海，济南奥迅公司挖掘机司机，在夜间土方开挖施工作业过程中，未能观察清楚挖掘机回转半径范围内安全情况，正确操作和控制挖掘机，造成位于挖掘机回转半径范围内刘传玉被钢板伤害死亡，是此起事故直接责任人，涉嫌重大责任事故罪，依据《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》（鲁应急发〔2019〕43号）第十四条规定，建议司法机关立案侦查。
2.刘浩，济南奥迅公司专职安全员，在夜间进行土方开挖施工作业过程中，未在土方开挖施工现场进行监督，对事故发生负有直接管理责任，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款第二项规定，涉嫌重大责任事故罪，依据《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》（鲁应急发〔2019〕43号）第十四条规定，建议司法机关立案侦查。
（二）建议给予行政处罚的人员和单位
1.建议给予行政处罚的人员
（1）何现刚，济南奥迅公司法人，未督促、检查施工现场安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第五项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第九十二条第一项规定，建议由区应急管理局对何现刚处以上一年年收入百分之三十（肆万伍仟元）罚款的行政处罚。
（2）钱鹏，山东飞鸿公司项目技术负责人（项目负责人韩道才请假期间的项目实际负责人），未按要求履行安全生产管理职责，督促土方施工单位及时消除、整改施工现场存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款规定,建议由区城市管理局处以行政处罚，并将处理结果以书面形式报区应急管理局备案。
2.建议给予行政处罚的单位
（1）济南奥迅公司在进行王舍人新东站TOD天街二期施工过程中，违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十五条第一款规定、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、第二十六条第一款第二项规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条第一项规定，建议由区应急管理局对其处以三拾玖万元罚款的行政处罚。
（2）山东鼎晟公司在实施王舍人新东站TOD天街二期监理过程中违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定，建议由区城市管理局对其处以行政处罚，并将处理结果以书面形式报区应急管理局备案。
（三）其他处理建议
1.问责建议
王舍人街道办事处城市管理科未严格落实王舍人新东站TOD天街二期施工现场属地监管责任，未及时发现施工现场存在安全隐患。对事故发生负有属地管理责任，建议王舍人街道办事处对城市管理科相关人员提出处理意见，并将处理结果以书面形式报区应急管理局备案。
2.单位内部处理建议
（1）王世祥，济南奥迅公司项目负责人，未认真履行项目安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议由济南奥迅公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果以书面形式报区应急管理局备案。
（2）候纯金，山东鼎晟公司项目总监，未按照国家法律、法规标准履行王舍人新东站TOD天街二期监理工作，对事故发生负有管理责任，建议山东鼎晟公司按照公司内部奖惩制度进行处理，并将处理结果以书面形式报区应急管理局备案。
五、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和有关行业、部门监管责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：
（一）压实部门、行业和属地监管职责。按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管理安全和谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁监管谁负责原则，共同筑牢行业、领域安全生产防线，营造良好安全生产氛围。
（二）济南奥迅公司要深刻汲取教训事故教训，安全管理人员落实管理责任。严格按照《土方开挖专项施工方案》要求，组织人员进行土方开挖施工作业，并积极主动整改消除施工现场存在安全事故隐患。进行土方开挖施工作业过程中，专职安全生产管理人员必须在施工现场进行监督，坚决杜绝类似事故发生。
（三）山东飞鸿公司要严格按照《建筑法》《建设工程安全生产管理条例》要求，履行总承包单位安全生产管理职责。项目管理人员必须履行项目施工现场统一协调管理安全生产管理职责，坚决将生产安全事故隐患消灭在萌芽状态。
（四）山东鼎晟公司严格按照《建设工程安全生产管理条例》要求开展好王舍人新东站TOD天街二期施工现场监理工作。必须严格按照法律、法规和工程建设强制性标准做好施工现场监理工作，发现安全事故隐患，立即要求施工单位停止施工作业，坚决杜绝专职安全员未在施工现场就进行危险性较大的分部分项工程施工作业。遇施工单位拒绝整改或者停止施工的，要立即向济南泰鸿公司及行业主管部门报告，从而从源头上防止和预防类似事故发生。
历城区“8·10”济南奥迅建筑工程有限公司一般物体打击事故调查组
2021年10月8日
2021年10月8日15时04分左右，浏阳市小河乡皇碑村境内的浏阳市圣宇烟花制造厂（以下简称圣宇烟花厂）99号装药间发生一起火药爆炸事故，造成1人死亡，该栋工房及部分设施受损，直接经济损失136万元（事故罚款除外）。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，由市应急管理局牵头组织，会同市公安局、市场监管局、总工会、花检中心、小河乡人民政府组成浏阳市人民政府“10•8”火药爆炸事故调查组，并邀请市监委派员参加，由市应急管理局冯旻同志任组长。调查组聘请了专家组参与事故调查，通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故概况
（一）事故发生时间：2021年10月8日15时04分左右
（二）事故发生单位：浏阳市圣宇烟花制造厂
（三）事故发生地点：99号装药间
（四）事故类别：火药爆炸事故
（五）伤亡情况：1人死亡（死者杨XX，男，58岁，住浏阳市沿溪镇，身份证号430xxxxxxxxxxx5975，特种作业人员，装药工）
（六）直接经济损失：136万元（事故罚款除外）
二、基本情况
（一）事故单位概况
圣宇烟花厂建于2010年，位于浏阳市小河乡皇碑村境内，法定代表人王辉兆。该厂现有建筑物153栋，其中1.1级工房99栋，1.3级工房28栋，其它办公生活、无药等辅助性工房26栋；从业人员130人，年产值2500万元，生产组合烟花、爆竹产品。
（二）持证情况
1．2020年3月3日，经湖南省应急管理厅颁发《安全生产许可证》，编号：（湘）YH安许证字〔2020〕031093；主要负责人：王辉兆；注册地址：浏阳市小河乡皇碑村；经济类型：普通合伙企业；许可范围：烟花类、爆竹类：组合烟花类（B、C）级、爆竹类（C）级；有效期：2020年3月3日至2023年3月2日。
2．2020年3月20日，取得浏阳市市场监管局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91430181092933050J；类型：普通合伙企业；执行事务合伙人：王辉兆；经营范围：烟花类、爆竹类：组合烟花类（B、C）级、爆竹类（C）级生产；合伙期限：2010年12月1日至2030年11月30日；主要经营场所：浏阳市小河乡皇碑村。
3．法定代表人王辉兆，2021年9月30日由湖南省应急管理厅颁发主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，证号：430xxxxxxxxxxx5974，有效期至2024年9月29日；专职安全员汤XX，2019年5月5日取得应急管理部门颁发的安全生产管理人员资格证，证号：430xxxxxxxxxxx5530，有效期：2019年5月5日至2022年5月5日；专职安全员张X，2020年8月20日取得应急管理部门颁发的安全生产管理人员资格证，证号：430xxxxxxxxxxx5515，有效期：2020年8月20日至2023年8月19日；内筒装药线车间主任李XX，2020年7月28日取得应急管理部门颁发的安全生产管理人员资格证，证号：430xxxxxxxxxxx5543，有效期：2020年7月28日至2023年7月27日；特种作业人员装药工杨XX于2016年4月14日经烟花爆竹产品涉药作业安全教育合格，证号：430xxxxxxxxxxx5975，有效期2016年4月14日至2022年4月14日，期间在2019年4月14日通过复审考核合格。
（三）涉事相关物品检验情况
经事故调查组将该厂同批次的涉事原辅材料和物品送至国家烟花爆竹产品质量监督检验中心（湖南）检验，检验检测情况如下：
1．铝镁合金
所检项目铝含量实测结果为37.40%（标准为45±6%），活性实测结果为76.06%（标准为≥80%），不符合《烟花爆竹用铝镁合金》（GB/T20209—2006）标准规定的三级要求，结论为不合格。
2．铝银粉
所检项目活性实测结果为73.00%（标准为≥75%），不符合《烟花爆竹用铝粉》（GB/T20210—2006）标准规定的球磨铝粉合格品要求，结论为不合格。
3．高氯酸钾
所检项目实测结果高氯酸钾为98.86%，水分为0.02%，氯化物（以氯化钾计）为0.03%，氯酸盐（以氯酸钾计）为0.17%，符合《工业高氯酸钾》（HG/T3247—2017）标准规定的Ⅱ型合格品要求，但不符合《烟花爆竹用高氯酸钾》（GB/T35760—2017）规定含量标准（高氯酸钾为≥99.00%）和氯酸盐规定含量标准（氯酸钾为≤0.15%）的Ⅱ型合格品要求。
4．硫磺
所检项目实测结果符合《工业硫磺第1部分固体产品》（GB/T2449.1—2014）标准规定的合格品要求。
5．衣服、裤、鞋、围裙
所检项目实测结果符合《烟花爆竹防止静电通用导则》（AQ4115—2011）标准要求，结论为合格。
6．推模、罩模、橡胶垫、工作台塑料布
所检项目实测结果符合《烟花爆竹防止静电通用导则》（AQ4115—2011）标准要求，结论为合格。
7．袜子、内裤
袜子因破损无法检测，内裤所检项目电阻值为>4.0×1011Ω（标准为1.0×105～1011），不符合《烟花爆竹防止静电通用导则》（AQ4115—2011）标准要求，结论为不合格。
（四）公安部门法医鉴定结果
经浏阳市公安局物证鉴定室鉴定，死者杨XX全身衣物层次整齐，尸体可见颅骨、双上肢、胸部广泛骨折，多脏器损伤、局部组织缺失，其损伤具有损伤广泛、复杂多样、一般外力难以形成、外轻内重等特点，符合爆炸致死。其致死原因为颅脑损伤、双肺严重损伤、肝脏破裂出血联合作用死亡。
（五）企业原材料购买和使用情况
圣宇烟花厂制定了原材料购买、检验、储存和使用管理制度，根据制度规定，该厂原材料由其法定代表人王辉兆根据技术厂长曾XX提供的库存数量进行购买，由曾武林负责检验合格后，原材料保管员严XX确认数量签收入库存放，供应商再凭入库签收单据到财务结算。原材料领用时，由各车间主任电话联系保管员严XX，严XX负责打开原材料库发货，每次领用由各车间主任将具体品种和数量报给工厂工作人员刘XX负责登记台帐。
事发当日开包药是由高氯酸钾、铝镁合金、铝银粉、硫磺混合而成，属烟火药。其中高氯酸钾在事发前一直使用江西铜鼓高氯酸钾（价格10000元/吨），由于近段时间限电，江西铜鼓高氯酸钾缺货，事发当日13时20分，技术厂长曾XX安排更换藏青浏河牌高氯酸钾，该高氯酸钾系该厂于9月9日购买1吨（价格10000元/吨）、9月12日购买2吨（价格10100元/吨），购买时清楚该钾为工业用钾。事发前已使用2吨，用于做内筒雷药、亮珠裹药配方，此次用于开包药配方前，技术厂长曾XX用藏青牌高氯酸钾做过小样（0.1公斤）、小批量（5公斤）试验，未发现异常，便决定用于开包药的正式配方。
其中铝镁合金系2021年9月29日购买的，浏阳市有色金属粉末制造厂天马牌铝镁合金（价格15500元/吨），共购买3吨，至事发时，库存剩余0.175吨。铝银粉系2021年9月19日购买的河北省辛集市强鑫铝业有限公司生产的产品（价格19500元/吨），共购买90件（每件15公斤），计1.35吨，事发时库存4件。根据圣宇烟花厂原材料购买制度，购买原材料时应由技术厂长曾XX查验合格证，但此两批次原材料进厂时，曾XX仅查验了产品的外包装品名、生产厂家，发现包装袋没有变化，对存放于包装袋内的合格证未开袋查验，也未要求供货单位提供质检报告，其原因是属于固定厂家提供的固定原材料，所以只是在最初使用时（河北省辛集市强鑫铝业有限公司生产铝银粉已使用3年，浏阳市有色金属粉末制造厂天马牌铝镁合金已使用1年，西藏浏河化工发展有限公司藏青浏河牌高氯酸钾在2020年也少量用过）要求厂家提供过检测报告。
（六）企业安全管理情况
该厂成立了专门的安全生产管理领导小组，由法定代表人王辉兆担任领导小组组长，安全厂长张XX负责日常安全管理工作，并担任领导小组副组长，专职安全员汤XX协助安全厂长工作，内筒装药线管理人员李XX和其他兼职安全员协管安全工作。通过调查发现，企业的安全管理制度及操作规程较齐全；企业安全生产隐患排查治理工作落实不到位，未对内筒生产线使用的装药模具进行安全隐患排查；企业安全教育培训工作不到位，未对内筒线操作规程进行专门的安全教育培训，特种工杨厚桂未能全面掌握安全技能和知识，违规在有药工房强力拍打涉药工具；企业未经检验检测，随意更换敏感药物原材料。
（七）小河乡及相关部门安全监管情况
浏阳市小河乡人民政府成立了以党委副书记、乡长罗平为主任的安全生产委员会，能全面落实党政同责、一岗双责的要求，并明确党委委员周建华为安全生产委员会副主任（常务），分管安全生产工作。由党政领导联系辖区内涉危涉爆企业的安全生产工作，并向辖区内25家企业派驻了干部联系，乡党委书记邵劭、乡长罗平、乡人大主席毛先知、分管领导党委委员周建华、党委委员刘婷远等均到事故单位进行了安全督查。小河乡应急办（安监站）共有安监员2人（站长周辉隆、安监员陈永鹏），辖区共有6家三大高危行业企业，周辉隆、陈永鹏共同负责监管执法。日常执法监管中以计划执法和专项检查为主，根据小河乡人民政府2021年年度执法计划（小政发〔2020〕55号）要求，2021年全年应对圣宇烟花厂进行4次计划执法检查，分别为2021年1月、4月、7月、10月。经查询执法文书记录，周辉隆、陈永鹏在事故发生前对事故单位分别于1月22日、4月27日、7月23日开展了3次计划执法工作。周辉隆、陈永鹏于2021年5月24日对事故单位进行了专项执法检查，发现其149号亮珠库限药量3000公斤，实存5310公斤，超量储存药物2310公斤的违章行为，遂于5月24日对其予以立案查处，并处49900元罚款的行政处罚，该案件已于6月28日办结。但对该企业安全教育培训工作不到位的隐患未及时发现并督促企业整改到位。2021年9月28日，浏阳市应急管理局烟花爆竹监察大队执法人员胡义、邓从球对事故单位进行执法检查，发现存在安全隐患，当即下达执法文书，责令企业停产整改，后经复查验收，隐患整改到位。
（八）事故勘查情况
事发当日天气阴，温度21℃，空气湿度70%。事故现场中心点位于99号装药间，位于厂内中部，该栋工房为单栋单间，砖混结构，坐南朝北，邻近工房自东往西101号为药饼中转，100号为存药洞，99号为装药间，98号为存药洞、97号为装药间、96号为药饼中转，95号为装药间。99号装药间面积为10m2，限药量3kg（事发时实际药量约为1.8公斤），限员1人，危险等级1.1—1，地面为混凝土结构。该工房暂未使用钢筋现浇梁柱砌体结构建设。事故造成工房墙体倒塌，屋盖垮塌散架，工房正前方路棚被冲击波损毁。工房后面山上有少量抛落物，墙砖、瓦片、木条及杂物散落在工房附近防爆堤上和工房门口路面，有过火痕迹。工房两侧防爆堤完整，此次爆炸未波及其他工房设施受损。室内工作台折断垮塌，地面未见炸坑；工房门口地面有一双工作鞋（证实为杨厚桂事发时所穿）及其它抛落物，工房前道路外侧未见抛落物，安装在风雨棚立柱上的视频监控探头完好。杨厚桂被冲击波冲到工房门口道路外侧，头北脚南仰躺在地面。
三、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过
10月8日早上工人陆续到厂，6:20吃过早餐后，内筒线职工做完准备工作（进入各自岗位、换衣服、浇湿地面、准备纸筒、领取药物等），7:00左右开始装亮珠（一种组合烟花的效果内筒，先装亮珠，再装开包药），每次装6饼。当天装的是两种规格产品0.7寸（内径，约18mm，每饼91个，亮珠3.02g－3.46g，开包药0.61—0.66g）和1.0寸（内径，约25.4mm，每饼91个，亮珠6.2g—6.7g，开包药1.22—1.34g），至11:40完成装亮珠工序。
中餐后，12:21:34，杨XX开始从事准备工作，12:31:32，杨XX从100号存药洞领取开包药（成份为：高氯酸钾、铝银粉、铝镁合金、硫磺）至99号工房，12:32:20，杨XX将开包药倒入垫有牛皮纸的篾盘中，12:33:08，开始装开包药至12:35:30，装完6饼内筒的开包药，接着往内筒药饼装填锯木屑，12:36:01，开始往内筒药饼装填封口剂，12:36:55，装填完毕6饼内筒药饼的封口剂，12:37:04，将6饼内筒药饼送入96号药饼中转间；杨XX每次均先从96号药饼中转间领用6饼已装亮珠的药饼，再到100号存药洞中领取约0.5kg开包药，使用“推模”进行装填开包药至内筒中，接着装填好锯木屑、封口剂，如此往返。至13:39:40，杨XX开始领用98号存药洞的开包药；据内筒装药线车间主任李XX反映，从13:20时开始至事发使用的开包药原材料江西铜鼓高氯酸钾更换成了西藏浏河化工发展有限公司生产的藏青浏河牌高氯酸钾；15:02:02，工作台上堆放了6饼待装开包药的药饼，杨XX用药勺到98号存药洞中舀一勺开包药（约0.5公斤）倒入工作台上垫有牛皮纸的篾盘中，15:02:45，杨XX开始用“推模”装开包药填入装有亮珠的内筒并上下抛动内筒药饼，以使开包药均匀裹附在亮珠上。15:03:26，杨XX装完第2饼药饼的开包药后，“推模”卡住无法正常使用，在工作台左边试图修复被卡“推模”无果；15:03:32，杨XX将被卡“推模”数次反复插入工作台右边堆放的封口剂中，并摩擦拍打；15:03:45，杨XX又将“推模”拿到工作台左边装了一模开包药准备装入第3饼药饼，15:04:18，杨XX装完第3饼药饼开包药，准备装第4饼药饼的开包药时，“推模”又被卡无法正常使用；15:04:21，杨XX开始用右手抓住被卡的“推模”，左手数次拍打“推模”；至15:04:27时，99号装药工房闪现火光，发生爆炸。杨XX被爆炸产生的冲击波冲出工房，头北脚南仰躺在该工房门口的地面上，全身多处受伤。
（二）事故救援和报告过程
事故发生后，该单位内筒装药线管理人员李XX、药混合工刘XX等人立即赶赴事发现场，排查清点人员，救援伤者，疏散职工。同时李XX打电话向企业法定代表人王辉兆报告了事故情况，王辉兆立即拨打120急救电话，并向小河乡人民政府报告事故情况，接着安排厂内人员驾驶车辆到内筒装药线将尚有气息的杨厚桂送往医院抢救，又在小河乡皇碑村境内送医途中遇到120救护车急救，杨XX随后在送医途中死亡。后王辉兆安排张伟联系车辆把杨XX的尸体送至浏阳市福泽园。小河乡政府在接到事故报告后，迅速指挥调度，赶赴事故现场开展救援及善后工作，同时迅速将事故信息书面向浏阳市委、市政府及相关部门报送。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1．人的不安全行为
99号装药间职工杨XX在使用“推模”装开包药过程中，“推模”发生卡顿，将“推模”放到封口剂中擦拭后再次装药，又发生卡顿，杨XX遂在工房内工作台上用力拍打模具，试图解决卡顿问题，致使沾附有药物和硬质杂物的“推模”产生撞击和摩擦，引发爆炸。
2．物的不安全状态
“推模”在沾附封口剂中硬质杂物后增加摩擦，加大了沾附在“推模”上药物的摩擦感度；混合开包药的原材料铝银粉、铝镁合金、高氯酸钾不符合烟花爆竹用原材料的标准规定。
（二）事故间接原因
1．圣宇烟花厂安全管理制度落实不到位。企业落实事故隐患排查治理制度有欠缺，对事故隐患排查治理不深入不全面，未能及时排查内筒线装药模具卡顿的异常情况。落实静电防护措施不到位，未认真督促职工穿着符合防静电要求的衣服（内裤不符合防静电要求）。
2．圣宇烟花厂安全教育培训制度落实不到位。企业针对模具等工具设备发生故障处置方法的安全培训不具体，未对内筒线操作规程进行专门的安全教育培训，导致职工安全意识和技能不高，违规处理发生卡顿的模具，导致事故发生。
3．圣宇烟花厂原材料购买、管理制度落实不到位，未按照本单位规定和《烟花爆竹安全管理条例》《烟花爆竹生产经营安全规定》查验原材料的质检报告和产品合格证。
4．属地安全管理职责履行不到位。小河乡人民政府未严格督促辖区企业全面落实安全生产主体责任，对圣宇烟花厂安全生产隐患排查治理工作不深入不全面、未认真落实安全教育培训制度，未及时督促企业整改。
（三）事故结论
